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1- Définition du symptôme
La douleur abdominale aigue de I'adulte se définit comme une douleur évoluant depuis moins d'une semaine. Elle peut être :
- D'origine intra abdominale par inflammation du péritoine pariétal, obstruction mécanique d'un organe creux, distension de la capsule d'un organe plein, ischémie aigue. - Projetée d'origine thoracique, neurologique, musculaire, osseuse.
- D'origine métabolique ou toxique.
2- Analyse des caractéristiques
- Un interrogatoire rigoureux est essentiel pour décrypter la douleur selon :
. son type initial (brutal ou progressif), son type évolutif (continu, paroxystique s'aggravant), . son siège initial et son siège actuel dans un des quadrants de I'abdomen (voir schéma), . ses irradiations (scapulaire, dorsale, inguinale...), . son type: brûlures, coliques...
. I'existence d'une attitude antalgique, I'existence d'un facteur déclenchant (alimentaire, effort, intoxication...), I'existence d'un épisode identique antérieur.
- L'examen clinique :
. technique: calmer le patient, décubitus dorsal, tête a plat, jambes semi fléchies, mains le long du corps, respiration ample, bouche ouverte, . rechercher une respiration abdominale, la localisation de la douleur décrite, I'existence d'une douleur provoquée, d'une
douleur a la décompression, d'une défense voire d'une contracture, . rechercher une masse battante et/ou expansive, . inspecter les cicatrices éventuelles, les orifices herniaires et palper les pouls fémoraux, . I'examen est complète par le toucher rectal et le toucher vaginal.
3 Recherche . d'un contexte
- L'interrogatoire définit :
. le contexte : age, sexe, antécédents (médicaux, chirurgicaux, traumatiques, gynéco obstétricaux), . la recherche d'un terrain particulier : immunodéprimé, diabétique, cardiovasculaire, enquête sur les prises médicamenteuses (anticoagulants, aspirine, antibiotiques, neuroleptiques, AINS), sur une intoxication alimentaire ou accidentelle.
- Les signes associes a rechercher sont :
. signes généraux : fièvre, choc, pâleur, ictère, . signes digestifs : nausées, vomissements, arrêts des gaz, diarrhée, hématémèse, réctorragie, méléna, . signes urinaires : dysurie, brûlure, . signes gynécologiques : date des dernières règles, pertes, hémorragie.
4 Examens . complémentaires
Si I'on évoque une urgence abdominale chirurgicale ou cardiovasculaire, il faut hospitaliser pour:
- Poser une voie d'abord et prélever un bilan préopératoire: numération, plaquettes, TP, TCK, et hématocrite.
- Electrocardiogramme, bandelette urinaire.
- Radiographies: abdomen sans préparation face debout, face couchée et centre sur les coupoles ; radio pulmonaire.
- D'autres examens qui sont orientes selon l’étiologie suspectée :
. examen biologique : bilan hépatique et pancréatique, enzymes cardiaques, LDHCPK, béta-HCG plasmatiques, recherche de toxiques, . examen bactériologique : ECBU, hémocultures, . examen radiologique : échographie abdominale, pelvienne, transvaginale, urographie intraveineuse, lavement opaque, scanner, angiographie, . endoscopies digestives (fibroscopie oesogastroduodénale, coloscopie), . coelioscopie diagnostique et/ou thérapeutique.
5 Stratégie . du raisonnement
L'enquête diagnostique n'exclut pas une attitude thérapeutique pragmatique pour:
- Soulager la douleur.
- Reconnaître une urgence chirurgicale (voir tableau).
Si le doute persiste, une surveillance en milieu chirurgical est nécessaire pour répéter I'examen clinique.
Dans tous les cas, soulager la douleur n'empêche pas la poursuite de I'enquête diagnostique mais anticipe I'effet du traitement étiologique.
- Chez le patient ambulatoire, non perfuse, traitement antalgique par Dafalgan 2 x 3 gel/j, Di-Antalvic 2 cp 3 x/j, antispasmodique en cas de douleur a type de colique Spafon Lyoc sublingual 3 El 6 cp/j, AINS réservés aux douleurs de coliques néphrétiques.
- Chez le patient perfuse, en première intention Prodafalgan 2 g, toutes les 6 'a 8 h avec effet antalgique et antipyrétique, antispasmodique Spafon 3 x 2 amp/j.
- En deuxième intention ou d'emblée si les douleurs sont très intenses : Morphine 0,5
El 1 cg par voie SC toutes les 4 El 6 h en diminuant les doses chez le sujet age, en cas d'insuffisance respiratoire ou rénale.
6 Liste . des pathologies
Devant une douleur localisée : les pathologies principales correspondantes sont décrites sur le schéma 2.
Devant une douleur diffuse, le diagnostic repose plus sur le contexte et les signes associes :
Traitement chirurgical - Péritonites par perforation: ulcère gastroduodénal, diverticule sigmoïdien, appendiculaire Hémoperitoine :
. GEU, date des dernières règles, douleur au toucher vaginal, irradiation scapulaire bilatérale, choc, . rupture d'anévrysme de I'aorte abdominale : douleur lombaire initiale, terrain cardio-vasculaire, choc.
- Infarctus mécanique : arrêt des matières et des gaz, examen des orifices herniaires et des cicatrices, niveaux hydroaériques avec arrêt de I'aération intestinale en aval de l’obstacle.
- Occlusion du grêle : intervention d'autant plus urgente qu'iI existe un signe de souffrance intestinale (défense localisée, fièvre), par strangulation ou volvulus parfois sur obstacle tumoral ou lithiasiques (avec aérobilie).
- Occlusion réflexe sur un foyer septique a opérer d'emblée ou secondairement : appendicite, cholécystite, sigmoïdite, pyosalpinx...
- Chez les sideens : urgence chirurgicale par perforation digestive El CMV ou sur sarcome de Kaposi ou lymphome non Hodgkinien.
Surveillance en réanimation chirurgicale - Pancréatite aigue nécrosante avec choc hypovolémique et/ou troubles respiratoires, contexte alcoolique, de microlithiase biliaire, hyperlipidémie. Evaluation des critères de gravite (Ranson) sur les 48 premières heures. Scanner abdominal. - Colites inflammatoires en poussée avec choc hypovolémique et septique. Antécédents de diarrhées plus ou moins sanglantes, rectoscopie voire coloscopie. Intervention en cas d'échec du traitement médical ou de complication a type de colectasie.
- Entérocolite nécrosante : contexte clinique, rectoscopie voire coloscopie. Intervention urgente selon la gravite immédiate et la rapidité d'évolution.
Traitement médical - En ambulatoire :
. colite spasmodique ou colopathie fonctionnelle : diagnostic d'élimination, douleurs variables, troubles du transit, ballonnements, traitement par antispasmodiques, rE3gles hygièno diététiques, régulation du transit,
. gastroenterite: hospitalisation en cas de déshydratation importante.
- A hospitaliser pour enquête :
. occlusions réflexes (après avoir elimine un fécalome), médicamenteuses (neuroleptiques), métaboliques (hypokaliémie), par hématome de paroi (par surdosage en anticoagulant), sur colique néphrétique, . intoxication (plomb, arsenic, fer...), . maladie d'Addison (ionogramme), . diabète sévère (sucre et acétone dans les urines). Porphyrie intermittente (coloration noire des urines après miction), . maladie périodique, . causes neurologiques : méningite, atteinte médullaire (compression périphérique, mécanique ou infectieuse (compression radiculaire, zona...).
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