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1. Le degré d’urgence
- L’arrêt cardiaque c’est l’urgence absolue.
- Le diagnostic et la réanimation cardio-pulmonaire doivent être entrepris très vite.
- C’est dire que, dans tous les cas, l’intervention la plus rapide possible d’une équipe de réanimation préhospitaliére (SAMU-SMUR) est obligatoire.
2. Les messages
- La survie des arrêts cardio-respiratoires dépend d’une véritable « chaîne de survie » dont tous les maillons comportent :
. Alerte précoce par le « 15 »,
. Réanimation cardio-pulmonaire (RCP) de base par les témoins,
. Défibrillation la plus précoce possible des fibrillations ventriculaires,
. Réanimation spécialisée.
- L’adrénaline est le médicament fondamental de la réanimation et de l’arrêt cardiaque :
Ses effets vasoconstricteurs permettent au cours du message externe l’amélioration de la perfusion myocardique et cérébrale.
3. Les médicaments, le matériel
- La réanimation cardio-pulmonaire de base ne nécessite pas de matériel particulier pour être efficace. Pour éviter tout contact avec le patient ou cours du bouche-à-bouche, on peut cependant utiliser un Pocket-Mask, ou des champs protecteurs (Ambule Key) à usage unique.
- Pour entreprendre la réanimation spéciale :
. Sur le plan cardiovasculaire : un défibrillateur sur batterie, un électrocardiographie, ou un appareil à ECG, Adrénaline (amp inj IV à 1mg) ; Xylocaїne à 1 % (flacon inj de 20 ml), matériel de perfusion,
. Sur le plan respiratoire : matériel d’intubation et de ventilation.
4. La confirmation clinique du diagnostic
Le diagnostic d’arrêt cardiorespiratoire (ACR) est clinique :
- L’arrêt circulatoire est affirmé par l’absence de pouls à la palpation carotidienne ou fémorale. Ce seul signe fait entreprendre la réanimation au plus vite. Très rapidement, l’arrêt circulatoire s’accompagne d’une perte de connaissance avec aréactivité (parfois convulsions).
- Sur le plan ventilatoire : apnée ou gaspi.
5. Le protocole de traitement
Ă domicile
- La personne qui constate en premier l’arrêt cardiaque, doit alerter immédiatement le SAMU en appelant le 15.
- Parallèlement, la RCP de base est débutée immédiatement par le médecin généraliste qui se trouverait sur place, ou par les témoins. Elle est résumée par la séquence A B C :
. A. FAIRWAY : c’est la liberté des voies aériennes. Lorsque l’obstruction des voies aériennes par un corps étranger est la cause de l’arrêt, on pratique immédiatement la manœuvre de Hiemlich,
. B. Breitinger : commencer la ventilation par le bouche-à-bouche, ou mieux par la ventilation au masque,
. C. Circulation : le massage cardiaque externe est entrepris à une fréquence de 80 à 100 compressions/ minute.
A l’arrivée de l’équipe de réanimation (SAMU SMUR)
Les gestes suivants sont réalisés :
- Sur le plan respiratoire : on commence par quelques insufflations au ballon auto gonflable alimenté en oxygène, puis on intube et on ventile le patient avec une FiO2 égale à 1 (oxygène pur).
- Sur le plan cardiocirculatoire : on branche très rapidement l’électrocardioscope ou l’ECG pour analyser le rythme cardiaque, puis on met en place une voie veineuse périphérique. En fonction du rythme cardiaque, les grandes lignes de la réanimation sont les suivantes :
Fibrillation ventriculaire :
. Le choc électrique externe est le premier geste, en commençant à 200 joules (répété 3 fois au besoin), puis en augmentant l’intensité jusqu’à 360 joules et en ajoutant une injection d’Adrénaline IV 1 mg si le choc ne rétablit pas un rythme,
. Si récidive de la fibrillation ventriculaire : injection de Xylocaїne 1 mg / kg.
Asystolie : injection d’Adrénaline 3 mg IV en bol us à renouveler toutes les cinq minutes environ. Puis après 10 min de réanimation environ alcalinisation par 1 mEq/kg de bicarbonates IV, soit 1 ml de bicarbonate à 84 % en bolus.
Les autres rythmes sans pouls : ils regroupent en particulier les bradycardies sans pouls, les dissociations électromécaniques. Ils imposent de rechercher une étiologie curable telle qu’une hypo volémie (remplissage), un pneumothorax suffocant, une tamponnade (décompression à l’aiguille), un infarctus du myocardes ou une embolie pulmonaire (traitement spécifique).
- L’injection de bicarbonate IV n’est pas systématique. Elle est indiquée en cas d’hyperkaliémie aiguё ou quelle que soit l’étiologie de l’arrêt cardiaque, s’il se prolonge plus de 10 minutes on est en droit d’injecter 1 mEq / Kg de bicarbonates. On répète cette injection toutes les dix minutes à raison de 0,5 mEq / Kg.
Evolution immédiate
Deux évolutions sont possibles : soit une activité circulatoire est obtenue et on continue la réanimation symptomatique. Dans ce cas l’appréciation initiale du pronostic neurologique est souvent très difficile. A l’inverse, après une réanimation bien conduite, s’il n’y a eu aucune reprise d’activité cardiaque, s’il n’existe aucun facteur d’amélioration du pronostic (comme une hypothermie ou une intoxication associée par des barbituriques) on peut envisager d’arrêter la réanimation après plus de 30 minutes.
Pour en savoir plus
Dans les pays anglo-saxons, la prise en charge des ACR à l’extérieur de L’hôpital est codifiée de manière très précise :
- La RCP de base est très souvent débutée par les témoins de l’ACR. Des campagnes de formation de masse du public ont été entreprise dans ce sens à l’étranger et plus récemment en France.
- La défibrillation est réalisée, par des secouristes en l’absence de médecin, grâce à des défibrillateurs semi-automatiques. Ces appareils analysent le rythme cardiaque et, si un choc électrique est indiqué, ils défi brillent le patient après validation par le secouriste. L’utilisation de ces appareils a débute en France mais leur efficacité dans notre système de soins pré hospitaliers est en cours d’évaluation. Un décret doit préciser les modalités de leur utilisation.
Ă l’hôpital
La suite de la réanimation de l’arrêt cardiaque consiste principalement :
- Ă luter contre l’oedéme cérébral et les conséquences d’une RCP prolongée.
- Ă chercher et à traiter la cause de l’arrêt cardiaque pour éviter sa récidive.
Tous les patients ayant présenté un arrêt cardiaque qui pu être réanimé avec succès doivent être hospitalisés. Le pronostic des ACR reste sombre, surtout lorsque le patient ne sort pas du coma dans les premiers jours d’hospitalisation.
6. Les premiers examens para clinique
- L’ECG (ou le cardioscope) est indispensable pour analyser le rythme cardiaque, indiquer la défibrillation et guider la réanimation.
- Au cours de la réanimation spécialisée, le monitorage du CO2 expiré (capnographie) permet d’évaluer sommairement le débit obtenu par le MCE.
7. les trucs du métier, les piéges qu’il faut éviter
- L’injection intracardiaque d’Adrénaline est interdite.
- L’utilisation de la voie endotrachéale c’est-à-dire L’injection dans la seconde d’intubation d’une solution d’Adrénaline (5mg dilués dans 10cc de sérum physiologique) remplace désormais la voie intracardiaque, lorsqu’une voie veineuse ne peut pas être obtenue rapidement.
- Pour réanimer efficacement un arrêt cardiaque, il faut du calme et de l’organisation : les membres de l’équipe SMUR doivent avoir des fonctions bien déterminées. Le médecin généraliste peut être particulièrement utile pour aider aux gestes et / ou expliquer la situation à la famille de la victime.
- En fin, il ne faut pas hésiter à s’entraîner à pratiquer les gestes de RCP sur les nombreux types de mannequins sont actuellement disponibles.
8. Les correspondances thérapeutiques
- Des nombreux insufflateurs manuels peuvent être utilisés : Ambu, Laerdal, Ranima.
- Il existe des valises de réanimation comprenant même une petite bouteille d’oxygène : Ambu (Robert et Carrière).
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