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1. Le degré d’urgence
- Le médecin généraliste peut prendre en charge le patient, sous réserve que :
. Il s’agisse d’un coronarien connu, que la crise soit brève,
. Il n’y ait pas d’évolutivité par rapport à la symptomatologie antérieure,
. La crise angineuse ne s’accompagne pas d’autre anomalie clinique.
- Après la crise, discuter la nécessité d’un nouveau bilan ou d’une adaptation du traitement par le cardiologue.
- Par contre, en cas d’évolutivité, c'est-à-dire d’angor instable (angor de novo, crescendo, douleur angineuse de repos, prolongée, violente), de signes d’accompagnement ou de suspicion d’infarctus du myocarde, faire appel au SAMU pour une hospitalisation rapide en USIC.
2. Les messages
- Ne pas méconnaître un infarctus au début, qui nécessite un traitement urgent : appel au SAMU par le 15.
- Les modifications de électrocardiogramme en crise, disparaissant avec elle, sont l’élément diagnostic le plus certain.
- Une première crise angineuse justifie un bilan cardiologique complet.
3. Les médicaments, le matériel
- Trinitrine en comprimés : trinitrine simple (CP à 0,15 mg) ou Risordan (CP à 5 mg).
- Trinitrine en spray : Natispray Fort (flacon pressurisé à 200 x 0,40mg) ou lènitral (flacon pressurisé à 200 x 0,40 mg)
- Antiagrégants plaquettaires : aspirine (CP à 250 mg), ticlid (CP à 550 mg).
- Antiangineux :
. Bêtabloquants : ténor mine (CP à 100 mg ou Spectral (CP à 200 ou à 400 mg) ou Sel Oken LP (CP à 200 mg),
. Inhibiteurs des canaux calciques : tildiem (Cp à 60 mg) ou Isoptine (gel à 120 mg) ou Amlor (gel à 5 mg) ou Flodil LP (CP à 5 mg) ou Chronadalte LP (CP à 30mg),
. Dévers nitrés : Risordan LP (CP à40 mg ou 60 mg) ou Monicor LP (gel à 40 mg ou 60mg) ou Corvasal (CP à 2 mg),
. Patch de trinitrine : Nitriderm (dispositif transdermique à 5 mg ou 10 mg),
. Activateurs des canaux potassiques : Ikorel (CP à 10 mg ou 20 mg),
. Autre anti-ischémique : Vasarely (CP à 20 mg).
4. La confirmation clinique du diagnostic
- Simple, si la crise est typique : douleur rétro sternale, irradiant dans les bras et la mâchoire, survenue à l’effort et cédant à l’arrêt de celui-ci, sensible à la trinitrine. L’examen clinique est le plus souvent normal.
- Plus difficile, si la crise est atypique : spontanée, réduite aux irradiations, blockpnée, etc.).
- Dans tous les cas, intérêt du test à la trinitrine pour confirmer le diagnostic.
5. Le protocole de traitement
Ă domicile : le traitement de la crise comprendra :
- Trinitrine d’action rapide, à renouveler si besoin et à relayer par la pose d’un patch de trinitrine.
- Le repos.
En SAMUR, puis a l’hôpital, en cas d’angor instable :
Un traitement immédiat : dévers nitrés intraveineux, oxygène, héparine, si la douleur se prolonge.
Un traitement préventif des crises ultérieures :
- Correction des facteurs de risque.
- Antiagrégants plaquettaires : Aspirine (100 à 250 mg), ticlid (1CP / j)
- Antiangineux :
. Bêtabloquants : ténor mine (1 Cp / j) ou Spectral (1 CP à 200mg X 2 à 3 / j ou 1 Cp à 400mg X 1 à 2 / j) ou Sel Oken LP (1 Cp à 200mg / j),
. Inhibiteurs des canaux calciques : Tien (1 CP à 60mg X 4/j ou Isoptine (1CP à 120mg X 3/j) ou Amlor (1 gel X 3/j) ou Flodil LP ou Chronadalte LP 30 mg (1CP/j),
. Dérivés nitrés : Risordan LP (1 CP à 40mg ou 60mg/j) ou Monicor (1CP à 40 ou 60mg/j ou Corvasal (1 à 2 CP à 2mg X 3/j) ou patch de trinitrine (Nitriderm, dispositif transdermique à 5 ou 10mg),
. Activateurs des canaux potassiques : Ikorel (1CP à 10mg ou 20mg X 2/j)- débuter par 10mg X 2 /j),
. Autre anti-ischémique : Astral (1 CP à 20mg X 3 /j).
Stratégie thérapeutique
- Sauf contre-indication, démarrer le traitement par des bêtabloquants. En cas d’efficacité insuffisante, utiliser une bithérapie en ajoutant des vasodilatateurs (dérivés nitrés, activateurs des canaux potassiques ou inhibiteurs des canaux calciques) ou un anti-ischémiques, voire une trithérapie.
- Il n’est pas logique d’associer plusieurs vasodilatateurs veineux. L’association bêtabloquants et calcium bloquants bradycardisants doit être évitée ou surveillée étroitement.
6. Les premiers examens para cliniques
Devant toutes douleurs thoraciques, il faut réaliser un ECG. Pendant la crise, il montre un sous décalage de ST ou une inversion de T, dans le territoire qui souffre. A la fin de la crise l’électrocardiogramme revient à l’état antérieur.
- Au moindre doute, pratiquer des dosages enzymatiques, suivant les disponibilités du laboratoire : CPK, CPR-MB, myoglobine, voire troponine. Ces résultats sont à interpréter en fonction du délai par rapport à la douleur, et du marqueur choisi.
- Le bilan (en cas d’angor de novo ou d’aggravation), peut comprendre suivant les cas : électrocardiogramme d’effort, enregistrement Holter de 24 heures, scintigraphie myocardique, coronarographie.
7. Les trucs du métier, les piéges qu’il faut éviter
- Eliminer les douleurs thoraciques d’autres origines (syndrome de Tietze, péricardite, hernie hiatale, embolie pulmonaire, dissection aortique),
- Rechercher une cause favorisante (anémie, modification du traitement préventif des crises, valvuloplastie aortique).
- L’élévation des CPK peut être due à un effort, une injection intramusculaire (doser les CPK-MB).Ne pas faire d’intramusculaire en cas de doute sur l’existences d’une nécrose, car elle contre-indiquerait une thrombolyse.
- Chez le diabétique, faire un ECG devant tout malaise ou tout trouble digestif inexpliqué.
8. Les correspondances thérapeutiques
- A la place de la trinitrine, utiliser du Risordan 5mg.
- A la place du Risordan LP, du Monicor, on peut utiliser des patchs de trinitrine (5,10 ou 15mg) : Nitriderm, Cordipatch, Diafusor, etc…
NB : les patchs de dérivés nitrés s’administrent de façon discontinue sue le nycthémère (8 heures d’intervalle libre, en général la nuit), pour éviter le phénomène d’échappement thérapeutique.
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