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1. Le degré d’urgence
- Il et infarctus du myocarde ont le même substrat physiopathologique : c’est la est variable suivant la clinique et le terrain (cf.tableau).
- Le syndrome de menace d’infarctus justifie une hospitalisation en USIC par le SAMU.
2. Les messages
- Angor instable rupture de la plaque d’athérosclérose à l’origine :
. D’une part, d’un spasme coronaire,
. D’autre part, de la formation d’un thrombus intra coronaire
- En l’absence d’occlusion coronaire complète, les douleurs sont de durée inférieure à 15min, c’est l’angor instable.
- Si le thrombus est occlusif, la douleur est prolongée, c’est l’infarctus du myocarde.
- Le diagnostic d’angor instable est purement clinique.
- Toute douleur angineuse prolongée doit faire évoquer un infarctus du myocarde en voie de constitution.
- L’hospitalisation d’urgence ou à court terme est toujours justifiée au décours d’un épisode d’angor instable.
- Les risques évolutifs de l’angor instable sont dominés par la mort subite et l’infarctus du myocarde.
3. Les médicaments, le matériel
- Natispray fort (flacon à 0,40 mg / dose sublinguale), Risordan (cp à 5 mg et amp inj .IV à 10 mg).
- Aspégic (flacon inj IV 500mg).
- Kardégic (poudre orale, sachets à 160 et 300mg).
- Cordipatch, Disco trine (dispositif transdermique à 5mg ou 10mg / 24h).
- Avlocardyl (cp à 40mg) ou Avlocardyl LP (gel à 160mg).
- Tildiem (cp per os à 60 mg ou flacon inj IV à 25 ou 100mg).
4. La confirmation clinique du diagnostic
Elle se déroule en deux temps :
- Le diagnostic d’angine de poitrine : douleur rétro sternale constrictive, irradiant vers le cou, la mâchoire, les bras, les poignets en règle brève et thrintro-sensible (valeur chez le coronarien connu) ou sensible à l’arrêt de l’effort.
- Le diagnostic du caractère instable : en fonction du terrain, des circonstances de déclenchement, et de l’évolution dans le temps, on distingue par ordre de gravité croissante :
1. L’angor inaugural : première crise d’angor.
2. L’angor aggravé : aggravation d’un angor d’effort jusque là stable, augmentation de la fréquence des crises, survenue pour un effort moins intense, moins bonne sensibilité à la trinitrine.
3. L’angor spontané inaugural (même s’il est sensible à la trinitrine et de durée brève).
4. L’angor spontané prolongé (inaugural ou non) de durée supérieure à 10 minutes mais inférieure à 30 minutes, souvent trinitro-résistant.
- Les formes 3 et 4 représentent le syndrome de menace d’infarctus du myocarde.
- Chez le coronarien, le diagnostic est plus facile, mais il faut rechercher un facteur favorisant (arrêt du traitement anémie, insuffisance ventriculaire gauche).
Degré d’urgence et gravité de l’angor instable
En fonction de la clinique et du terrain
Clinique
Terrain
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Effort
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Effort
Aggravé
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Spontané*
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Spontané
Prolongé
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Inaugural
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+
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++
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+++
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+++
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Coronarien
connu
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+ / - * *
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++
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++
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+++
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• Syndrome de menace d’infarctus
• * * + / - = Angor stable
Le protocole de traitement
Ă domicile, en cabinet
- Le traitement de la crise d’angor : TNT sublinguale (Risordan 5, 1cp à sucer ou Natispray fort, 1 bouffée) si PAS≥ 100mm Hg.
- Au décours de la crise (cas le plus fréquent) : patient au repos, Kardégic 300mg per os ou Aspègic 250 à 500mg IV. Un timbre de trinitrine transdermique peut être posé à titre prophylactique.
- Organiser l’hospitalisation, schématiquement :
. Aggravation d’un angor d’effort chez un coronarien connu : ambulance simple pour un service d’aigu,
. Angor spontané prolongé inaugural (d’autant plus qu’existent des modifications ECG) : SAMU puis USIC.
En SMUR puis en USIC
- Trithérapie anti-angineuse : dérivés nitrés (Risordan IV en cas de syndrome de menace : 1 à 2mg / h), inhibiteurs calciques (Tildiem 240 à 360 mg / J,) Bêtabloquants (Ténor mine 50 à 100mg/J, Avlocardyl 120 à 240 mg/J).
- Traitement antithrombotique et antiagrégant : Héparine IV (1000U/h à adapter au TCA), Aspègic 250 mg/J.
- La coronarographie est pratiquée :
. En urgence en cas de récidive douloureuse sous traitement,
. En différé de quelques jours en cas d’efficacité du traitement médical.
- Traitement des facteurs déclenchants : correction d’une anémie, traitement d’une infection intercurrente.
Pour information
Le traitement thrombotique n’est pas indiqué dans l’angor instable (pas de diminution de la mortalité).
Les premiers examens para cliniques
- L’ECG : examen de base devant tout sujet souffrant souffert d’une douleur thoracique.
Valeur d’une ischémie sous-épicardique localisée d’apparition récente (onde T négative et symétrique).Penser à l’infarctus en cas de lésions sous-épicardique (sous décalage de St). Valeur d’élimination d’un ECG per-critique normal.
- Les examens biologiques ne sont jamais indispensables au diagnostic :
. Enzymes : les CPK permettent de faire la différence entre angor instable pur et infarctus rudimentaire,
. NFS : l’anémie peut être un facteur déclenchant chez un coronarien connu,
. Radio de thorax : intérêt pour dépister l’insuffisance ventriculaire gauche débutante,
. Ĕchographie cardiaque : fonction ventriculaire, valvuloplastie éventuelle (rétrécissement valvulaire aortique calcifié).
Les trucs du métier, les piéges qu’il faut éviter
- L’ECG post-critique peut être normal et n’élimine pas le diagnostic qui reste clinique.
- Des troubles digestifs, des sueurs peuvent faire craindre une nécrose en voie de constitution
- Certains coronariens ont tendance à minimiser leur symptomatologie. Leur interrogatoire peut être faussement rassurant.
- Attention aux terrains particuliers :
. Après pontage, après angioplastie, après infarctus, le contexte est certes évident mais les signes électriques plus difficiles à interpréter et l’évolution plus grave,
. Le rétrécissement aortique calcifié serré est une cause fréquente d’angor instable chez le vieillard, auscultation systématique.
Les correspondances thérapeutiques
- Une bouffée de Natispray fort ou de Lénitral spray ou d’Isocarde est équivalente à un comprimé de Risordan 5.
- Autres bêtabloquants : Sel Oken, Spectral.
- Autres inhibiteurs calciques indiqués dans l’angor : Amlor, Diacor, Bi-Tildiem.
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