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Le degré d’urgence
- IL dépend essentiellement du retentissement viscéral de la crise hypertensive : l’hospitalisation en urgence avec transfert par ambulance spécialisée (SAMU) est nécessaire en cas de signes de retentissement viscéral aigu.
- Des chiffres de TA très élevés, restant supérieurs à 13 pour la diastolique malgré le traitement, sont également inquiétants et justifient l’hospitalisation.
- L’accès hypertensif simple se manifestant uniquement par des signes neurosensoriels (céphalées, phosphènes) peut être traité à domicile. Il en est de même en cas d’oedéme pulmonaire s’améliorant vite sous traitement (crise diurétique), en particulier chez le sujet âge.
Les messages
- L’HTA maligne est rare mais elle met en jeu le pronostic vital (cerveau, cœur reins)
Et nécessite un traitement et un transfert rapide en milieu de réanimation.
- L’HTA purement systolique du sujet âgé ne nécessite habituellement pas de traitement, car elle est essentiellement liée à la rigidité artérielle et réfractaire au traitement. Toutefois, une pression systolique supérieure à 25 peut avoir de fâcheuses conséquences neurologiques et doit être abaissée dans la mesure du possible.
- En cas de crise hypertensive inaugurale, il est essentiel de revoir le patient afin d’affirmer le diagnostic d’HTA permanente ou non.
- En cas d’HTA modérée, asymptomatique, il n’y pas d’urgence à traiter, il est préférable de se faire une idée du profil tensionnel, entreprendre le bilan de L’HTA, choisir le traitement le mieux adapté au long cours.
- En cas d’HTA connue et traitée, si les crises hypertensives se répètent, il faut savoir modifier le traitement et surtout entreprendre l’enquête étiologique (sténose artérielle rénale, phéochromocytome).
- Dans tous les cas, ne pas méconnaître un facteur iatrogène : oestrogènes, anorexigènes, vasoconstricteurs (nasal ou oculaire), anti-inflammatoires stéroïdiens ou non, consommation de réglisse, d’alcalins
Les médicaments, le matériel
Á domicile
- Loxen (cp à 20 mg).
- Lasilix (amp inj IM, IV à 20 mg).
- Valium (amp inj IM, IV à10 mg).
Á l’hôpital
- Loxen (amp inj IV à 5 mg ou 10mg)
4. La confirmation clinique du diagnostic
- tension artérielle supérieure à 22 / 11 : elle doit être mesurée aux deux bras à plusieurs reprises, en décubitus dorsal, après 10 minutes de repos.
- Noter les signes de retentissement : céphalées, retentissement neurosensoriel, épistaxis.
- Rechercher les signes de gravité (HTA maligne) :
. Cérébrale : signes neurologiques en foyer, altération de la conscience, raideur méningée,
. Myocardique : oedéme pulmonaire aigu, insuffisance coronarienne aiguё,
. Rénale : oligo-anurie,
. Ophtalmologique : baisse de l’acuité visuelle.
- La recherche d’une étiologie est d’autant plus importante que l’HTA est sévère.
Le protocole de traitement
Le traitement de l’accès hypertensif simple est effectué à domicile
- Administration per os d’un cp de loxen à 20mg, à renouveler éventuellement ½ h après. La baisse tensionnelle sera obtenue en 15 à 20 minutes et sera d’autant plus importante que la TA initiale était élevée.
- Le relais peut être pris par l’Adalate per os, une capsule toutes les 6 heures.
- En cas d’oedéme pulmonaire associé : Lasilix 2 Ampoules IV, oxygéné si possible.
En cas d’HTA maligne
- Á domicile : en attendant le SAMU ? 2 cp de Loxen 20 mg, Lasilix IV en cas d’oedéme pulmonaire, Valium 10mg IM (encéphalopathie hypertensive), et oxygène dés que possible.
- En SAMU puis en USI : vasodilatateurs IV (Nitroprussiate de sodium), bêtabloquants
IV, et surtout actuellement Loxen 1 à 4mg /h à la seringue électrique ou Médiatensyl
Par voie IV, surveillance continue (PA sanglante ou Dynamap).
- Le choix du traitement antihypertenseur ultérieur n’est pas une question d’urgence : six classes thérapeutiques sont disponibles (se rapporter à la question « surveillance d’un hypertendu ») :
. Diurétiques : Aldactazine, Cyclotériam, Fludex, prestole,
. Bêtabloquants : Artex, Avlocardyl LP, Kerlone, Lopressor, Spectral, Seloken, Ténormine, trandate, visken,
. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : Acuitel, Brian, Coversyl 4mg, Korec, Lopril, Reni tec, Prinivil, Tria tec, Zestril, Cibacéne, Justor, Ordik,
. Inhibiteurs calciques : Adalate 20mg LP, Baypress, Caldine, ChronadalateLP30, Isoptine 240LP, Loxen50mgLP, Nidrel, Mono-tildiemLP, Amlor, Flodil, Icaz,
. Antihypertenseurs centraux (Aldo met, Catapressan), antihypertenseur sélectif des récepteurs aux imidazolines bulbaires et rénaux (Hyperium, 1cp/j),
. Vasodilatateurs : Alpress, minipress, Médiatensyl,
. Associations : Bêta Adalate, Tenordate, Ecazide, Co-Rentic, Zestoretic.
Les premiers examens para cliniques
- Non indispensables à la prise en charge de la crise, ils ont un double but :
. Apprécier son retentissement : électrocardiogramme, fond d’œil, urée, créatinine plasmatique, radiographie thoracique. Et selon la gravité : EEG EN cas d’encéphalopathie, gazométrie artérielle en cas d’OAP, recherche d’hémolyse, échocardiographie,
. Rechercher une étiologie : ionogramme sanguin (hypokaliémie ++), calcémie, protidémie, fonction rénale, protéinurie et hématurie à la bandelette.
Les trucs du métier, les piéges qu’il faut éviter
- Attention à la taille du brassard : un brassard trop petit (chez l’obèse) entraînerait une surestimation de la TA. Il est parfois préférable de prendre la TA à l’avant-bras au niveau de l’artère radiale.
- Chez le vieillard : réduire les posologies de moitié et se méfier d’une hypotension orthostatique post-thérapeutique (garder le patient allongé).
- Chez la femme enceinte : les valeurs limites de la TA sont plus basses (environ de 20mmhg), éviter les diurétiques.
- Une élévation tensionnelle est banale et transitoire au cours des situations de stress (catécholamines) : par exemple AVG, OAP, habituellement il n’est pas nécessaire de prescrire un traitement antihypertenseur.
- En cas de douleur thoracique accompagnant la crise hypertensive, penser à l’insuffisance coronaire aiguë, mais aussi à la dissection aortique.
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