Le degré d’urgence
- La rupture imprévisible intra péricardique justifie l’hospitalisation en urgence de toute dissection aortique aiguë suspectée.
- Transport médicalisé par SAMU vers une unité de soins intensifs (USI) avec équipe cardio-chirurgicale disponible :
. Nécessité de contrôler rapidement une éventuelle hypertension artérielle (HTA),
. Possibilité de survenue brutale d’un état de choc.
- La présence d’une complication doit précipiter l’acte chirurgical (tamponnade, oligo-anurie, ischémie aiguë de membre, paraplégie).
- Les messages
- l’incidence est difficile à établir :
. Environ 1 hospitalisation pour 10 000,
. De 1 à 5% des mortes subites.
- Se méfier des diagnostic différentiels (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire).En effet, la mise en route d’un traitement héparinique ou thrombolytiques à domicile aurait des conséquences dramatiques sur l’évolution d’une dissection aortique aiguë.
- Trois facteurs étiologiques évocateurs : l’HTA, le syndrome de MAR Fan, la grossesse.
- Le risque de rupture : 50% à la 48e heure, 80 % au premier mois.
- La dissection aortique chronique est une entité différente où la décision thérapeutique s’effectue en dehors d’un contexte d’urgence. Elle se rapproche plus des anévrismes de l’aorte thoracique.
- L’acte chirurgical ne vise qu’à prévenir la rupture intra péricardique fatale, et n’a pas la prétention de guérir la maladie.
- En effet, il existe le plus souvent plusieurs portes d’entrée intima les et la cure chirurgicale ne concerne que la principale, située sur l’aorte ascendante ou la crosse aortique.
- Les médicaments, le matériel
- Antihypertenseurs per os d’action rapide : Catapressan (cp à 0,15 mg), Adalate (capsule à 10 mg), Loxen (cp à 20 mg).
- Antihypertenseurs par voie IV (pour le SAMU uniquement) : Risordan (amp inj IV à 10 mg), ou Loxen (amp inj IV 10 mg).
- En état de choc (SAMU) : matériel de perfusion et solutés de remplissage, matériel d’intubation / ventilation, inotropes (Adrénaline amp inj à 1mg, Dobutrex flacon inj IV à 250 mg).
- La confirmation clinique du diagnostic
- Douleur thoracique inaugurale, violente, rétro sternal, migrateur, descendant (95% des cas).
- De façon plus inconstante :
. Une ischémie de membre : rechercher une asymétrie des pouls, voire leur disparition, une asymétrie tensionnelle,
. Une insuffisance aortique (IA) : rechercher un souffle diastolique au foyer aortique qui n’excitait pas avant,
. Un frottement péricardique,
. Un accident neurologique : interrogatoire de l’entourage et examen neurologique,
. Une HTA ancienne ou une poussée aiguë d’HTA,
. Un aspect marfanoïde.
- Les signes de graviter :
. Un état de choc, une anurie, une tamponnade ou hémothorax gauche.
- Les éléments de mauvais pronostic :
. Ăge > 70 ans,
. Insuffisance rénale chronique,
. Dysfonction VG préalable (ischémique ou autre).
- Le protocole de traitement
Dés la prise en charge à domicile (médecin puis SAMU) :
- Contrôle de l’HTA à maintenir < 110 de systolique :
. Adalate 10 (1 à 2 capsules en sublingual, effet rapide, durée 3h) ou Loxen 20 (2 cp en une prise per os),
. Catapressan 1 cp (effet retardé mais plus durable : 6 h), per os.
..En SMUR ou à l’hôpital
. Trinitrine 0,5 à 2mg/ h en IV
. Loxen 1mg à 4 mg / h en IV
- Contrôle d’un état de choc :
. Intubation / ventilation assistée, perfusion de soluté macromoléculaire,
. Adrénaline 1 à 3 mg IV, en association avec DObutrex, 10 mcg / kg / min IV,
. Alcalinisation : 1 mEq / kg de bicarbonate de sodium en IV lente.
Pour information
En unité de soins intensifs, discussion d’un traitement chirurgical :
- En urgence, s’il s’agit d’un type I ou II de De Bak Ey ou A de Stamford (cf. tableaux), avec remplacement de l’aorte ascendante par type prothétique, éventuellement remplacement valvulaire aortique + Réimplantation des ostia-coronaires (opération de Bentall).
- Abstention, le plus souvent, sil s’agit d’un type III de De Bak Ey ou B de Stamford, avec surveillance régulière des lésions par imagerie. Le risque reste celui d’une rupture intra thoracique de l’aorte descendante, mais il est nettement moins important que celui d’un remplacement de cette aorte descendante, en urgence par un type prothétique (lourde mortalité, risque majeur de paraplégie). Le passage à la chronicité permettra alors de rediscuter à froid un éventuel traitement chirurgical (danger quand la dilatation de l’aorte descendante dépasse 60 mm ).
- Les premiers examens para cliniques
- ECG : normal le plus souvent, élimine un infarctus du myocarde en voie de constitution.
- Radio de thorax : montre parfois un élargissement de la crosse aortique, voire un hémothorax gauche.
- L’échographie cardiaque transthoracique (ETT) : recherche un élargissement de l’aorte ascendante, un « flop » inti mal intra aortique, un épanchement péricardique, signe de gravité. Le doppler recherche une IA, un flux anormal dans le « faux chenal ». c’est un examen non invasif mais nécessitant une grande expérience.
- L’échographie cardiaque transoesophagienne (ETO) avec doppler couleur :
. Devient l’examen de référence, par un examinateur expérimenté, afin d’éviter les « fausses images »,
. Permet de visualiser les « réentrées » intima les de l’aorte ascendante à l’aorte abdominale,
. Objective le faux chenal et sa perméabilité,
. Précise le mécanisme de l’IA,
. Peut être effectuée sans risque sur un malade instable.
- L’angiographie numérisée ou conventionnelle, si l’état du malade l’autorise, par voie artérielle, reste un excellent examen Elle montre : un double contour de la paroi aortique, le « faux chenal », le ou les points d’entrée, l’état des troncs supra aortiques, des artères rénales. Elle permet de préciser le type de dissection I, II ou III (selon de Bak Ey), ou A, B (selon Stamford).
- L’examen tomodensitométrique (TDM) du thorax avec injection de produit de contraste donne le même type de renseignement et précise l’existence d’un épanchement péricardique ou pleural.
Classification de De Bak Ey
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Porte d’entrée
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Extension
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Type I
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Aorte ascendante
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Au-delà de la crosse aortique
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Type II
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Aorte ascendante
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Limitée à l’aorte ascendante
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Type III
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Au-delà de la sous-clavière gauche
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Descendante
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Classification de Stamford
(Ne tient pas compte de la porte d’entrée)
Type A
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La dissection intéresse l’aorte ascendante
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Type B
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La dissection n’intéresse pas l’aorte ascendante
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- Les trucs du métier, les piéges qu’il faut éviter
- Lorsque le malade est stable et la tension bien contrôlée, on a le temps de « se retourner » pour réfléchir à la meilleure attitude thérapeutique.
- Le TDM peut donner des « faux négatives », d’où la nécessité de réaliser une échographie ou mieux, une ETO.
- En présence de signes de graviter, prendre le temps de faire une échographie cardiaque, même transthoracique, qui peut permettre à elle seule de porter l’indication opératoire et éviter de grossières erreurs diagnostiques.
- L’examen complémentaire de choix dépendra en fait de la structure d’accueil du malade : prescrire celui que le radiologue de garde maîtrise le mieux !
- Il n’est pas raisonnable de tenter une intervention chirurgicale sur un patient présentant un infarctus mésentérique.
