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1 Le degré d’urgence
La douleur migraineuse, parfois intense, motive l’appel du médecin et impose un traitement à domicile.
2 Les messages
- Le diagnostic d’une migraine est essentiellement clinique et repose sur l’interrogatoire.
- La variabilité clinique est très grande.
- Il faut différencier de la migraine, l’algie vasculaire de la face et surtout les céphalées de tension, dites céphalées psychogènes.
- Une migraine présentant quelques atypies sémiologiques peut être une céphalée symptomatique et justifie souvent des explorations complémentaires.
- Une migraine qui dure plus de 72 heures est un état de mal migraineux, le plus souvent déclenché par une utilisation abusive d’anti-migraineux.
3. Les médicaments, le matériel
- Migpriv (sachet per os à 1,62 g), Gynergène caféine (cp à 1 mg et suppo à 2 mg), Dihydroergotamine-Sandoz (amp inj IM, IV, SC à 1 mg), Diergo spray (pulvérisation nasale 4 mg), Imigrane (seringue préremplie SC à 6 mg), Imiject (amp inj SC à 6 mg).
- Primpéran (amp inj IV à 100 mg), Tranxène (amp inj IM, IV, à 20 mg).
- Isoptine (cp à 40 mg), Avlocardyl (cp à 40 mg ou gèl à 160 mg).
- Vidora (cp à 25 mg), Désernil (cp sécable à 1,65 mg), Sanmigran (cp à 0,50 mg).
- Nocetrone (cp sécable à 60 mg), Laroxyl (cp à 25 mg).
4. La confirmation clinique du diagnostic
- Le diagnostic est clinique et repose sur des critères précis de l’IHS (International Headache Society : tableau 1) : céphalées récurrentes, voire périodiques survenant par accès intermittents, de topographie le plus souvent hémicrânienne en début de crise, mais sans fixité dans sa latéralisation d’un accès à l’autre ; douleurs pulsatiles associées à des troubles digestifs (nausées, +/- vomissements) et parfois à des modifications de l’humeur et du caractère.
- La migraine sans aura est la plus fréquente, c’est la « migraine commune ».
- La migraine avec aura, dite accompagnée, comporte avant la douleur, des manifestations durant quelques minutes à quelques dizaines de minutes, soit visuelles (migraines ophtalmiques avec scotomes scintillants ou non), soit avec sémiologie pariétale (paresthésique ou somatognosique), ou sémiologie temporale (aphasie, apraxie).
- Les migraines basilaires sont plus rares et sont un diagnostic d’élimination (troubles visuels bilatéraux, vertiges vrais, incoordination cérébelleuse, voire trouble de la vigilance).
TDM ou IRM vérifient l’absence de processus expansif ou de maladie cérébrovasculaire.
- Les premiers accès surviennent dans l’adolescence, le sexe féminin est plus souvent touché, la ménopause marque souvent une diminution de l’activité migraineuse, il existe un contexte familial de migraines ; des facteurs déclenchants psychiques, alimentaires, endocriniens sont fréquents.
Tableau 1 : Critères I. H. S. de la migraine
A : au moins 5 crises répondant aux critères B, C et D
B : Crises de céphalées durant 4 à 72 heures en l’absence de traitement
C : Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes :
1 Unilatérale
2 Pulsatile
3 Modérée ou sévère
4 Aggravée par l’effort physique
D : Lors des céphalées, présence d’au moins 1 des signes fonctionnels suivants :
1 Nausées et/ou vomissements
2 Photophobie et phonophobie
- La survenue d’authentiques accidents vasculaires cérébraux ischémiques au cours d’un accès migraineux est rarissime et l’origine migraineuse doit être discutée avec le neurologue après bilan neuro-radiologique complet.
- Les algies vasculaires de la face sont l’apanage du sexe masculin, qui réalisent des douleurs périodiques avec phase silencieuse durant des mois ou des années et à topographie douloureuse fixe, à maximum rétro-orbitaire accompagnées de signes sécrétoires (injection conjonctivale, larmoiement, rhinorrhée) quelquefois, avec signe de Claude-Bernard Horner transitoire.
- On décrit également des hémicrânies chroniques, paroxystiques surtout chez la femme, caractérisées par des accès brefs et répétés sensibles à l’Indocid.
5. Le protocole de traitement
Il existe autant de traitements que de migraineux
a) Traiter l’accès douloureux : diminuer la sévérité et la durée des symptômes d’une crise, le plus tôt en début de crise.
- Utiliser en 1re intention les antalgiques habituels (paracétamol, aspirine), ou Migpriv, à la dose de 1 à 2 sachets.
- Ensuite : Gynergène caféine : 1 à 2 dragées en début de crise, voire 1 suppositoire à 2 mg ou encore Diergo spray 1 à 2 pulvérisation nasales ou Dihydroergotamine injectable (1amp de 1 mg répéter une ou deux fois).
- En cas d’inefficacité connue ou constatée, utiliser Imigrane 1 à 2 injections SC (médicament non remboursé par la Sécurité sociale) ou, dans la seule algie vasculaire de la face, Imiject dans les conditions de prescription des médicaments d’exception (remboursés par la Sécurité sociale).
- En cas d’échec, d’autres thérapeutiques peuvent être utilisées : anti-inflammatoires non stéroïdiens, antagonistes calciques (Isoptine).
b) Agir sur les facteurs déclenchants : règles hygiéno-diététiques, action psychothérapique.
c) Instaurer un traitement de fond : seulement si les accès sont fréquents (supérieurs à 2 par mois) et sévères, résistants au traitement simple de la crise.
- Avlocardyl 80 à 100 mg par jour à doses progressives.
- Désernil cp à 1,65 mg, jusqu’à 2 à 3 cp/jour à doses progressives, sans utilisation prolongée de plus de 4 à 6 mois en raison du risque de fibrose rétro-péritonéale.
- Vidora cp à 25 mg : 2 cp/jour.
- Isoptine cp à 40 mg : 2 cp/jour.
D’autres traitement peuvent être utilisés : Sanmigran, Nocertone, Téralithe, Laroxyl, œstrogénes perucutanées lors des crises cataméniales 48 h avant les règles et durant une semaine après les règles. Chez la femme, la contraception orale peut aggraver les migraines. Dans ce cas, instituer une autre contraception.
6. Les premiers examens paracliniques
- Une migraine, surtout si elle comporte des atypies, une topographie strictement unilatérale, des auras, doit comporter au moins une fois, et une seule, une imagerie (scanner ou IRM) pour vérifier l’absence de toute malformation vasculaire cérébrale.
- Une céphalée de caractère et d’intensité inhabituelle ou associée à des signes neurologiques et/ou généraux n’est sans doute pas une crise de migraine et commande la pratique d’explorations complémentaires : TDM ou IRM.
7. Les trucs du métier, les pièges qu’il faut éviter
- Ne pas prendre une aura pour un accident ischémique transitoire.
- Ne pas tenter de traiter une algie vasculaire de la face par des actes chirurgicaux, stomatologiques, ORL ou ophtalmologiques.
8. Les correspondances thérapeutiques
- Chaque migraineux réagit à un traitement anti-migraineux qui lui est parfois propre.
- Lorsqu’un traitement de l’accès migraineux s’est avère efficace, il le reste généralement lors des accès suivants.
- On ne peut juger de l’efficacité ou de l’inefficacité d’un traitement de fond qu’après 6 à 8 semaines de prescription.
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