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1. Définition du symptôme
- La douleur thoracique est une sensation douloureuse intéressant l’ensemble du thorax, qu’elle soit médiane ou latéralisée, profonde ou superficielle, paroxystique ou permanente. Il faut la distinguer de l’oppression (notamment à l’effort) souvent confondue avec une douleur thoracique chez le sujet âgé.
- Certaines douleurs « épigastriques hautes » entrent également dans ce cadre.
- L’origine peut être cardiovasculaire, pleuropulmonaire digestive ou pariétale.
2. Analyse des caractéristiques
L’interrogatoire s’attache à retrouver les points suivants :
- La localisation : médiane (angor au origine digestive) ou latéralisée (pleuropulmonaire, pariétale).
- Le type : en général les douleurs ponctiformes ne sont pas en faveur d’une origine organique.
- Les irradiations : vers le haut (cou, mâchoires : angor), vers le bas (abdomen, lombes : dissection aortique).
- Les circonstances déclenchantes et / ou favorisantes et / ou calmantes :
. Mode de début : brutal (infarctus, pneumothorax, dissection aortiques) ou plus insidieux.
. Rôle de l’effort (angor), des repas (angor ou origine digestive), des mouvements respiratoires (orientant vers une séreuse : plèvre ou péricarde.
. Influence d’une intervention médicamenteuse éventuelle : trinitrine (angor mais aussi douleur spastique d’origine digestive), spasmolytique ou anxiolytique (douleurs psychogènes).
3. Recherche d’un contexte
- Les antécédents : coronariens, hypertensifs, thromboemboliques, psychiatriques. En cas d’interrogatoire difficile, valeur du traitement en cours.
- Le contexte : alitement récent (embolie pulmonaire), pathologie concomitante (cancer), prise médicamenteuse inhabituelle (oesophagite).
- Les signes d’examen :
. La dyspnée en faveur d’une origine pleuropulmonaire (mais une poussée d’insuffisance cardiaque peut compliquer une douleur angineuse).
. Une syncope associée oriente vers un infarctus, une embolie pulmonaire.
. En général tout signe de mauvaise tolérance neurovégétative (sueurs, pâleur, malaise) doit faire craindre une pathologie engageant le pronostic vital (infarctus, embolie pulmonaire, dissection aortique),
. L’examen clinique est toujours contributif dans la dissection aortique (abolition d’un pouls, asymétrie tensionnelle), le zona (éruption cutanée).
4. Examens complémentaires
La majorité des douleurs thoraciques peut être diagnostiquée après interrogatoire et examen clinique.
En ville
- L’ECG doit être systématique devant toute douleur thoracique : valeur
. Des modifications percritiques du segment ST (infarctus, péricardite),
. Des inversions localisées de l’onde T (angor instable).
- Le dosage des enzymes cardiaques ne se conçoit que devant des douleurs thoraciques prolongées (sinon il y a très peu de chances qu’il s’agisse d’un infarctus) et atypiques (sinon il est inutile) avec des signes électriques non contributifs comme un bloc de branche gauche ou chez un patient électro-entraîné.
A l’hôpital
- La radiographie du thorax permet le diagnostic d’un pneumothorax, d’une pneumopathie et a souvent une valeur prédictive positive dans l’embolie pulmonaire.
- La gazométrie artérielle ne doit pas être systématique en cas de douleur thoracique isolée mais son indication doit être guidée par l’examen clinique (dyspnée, cyanose).
- Une (embolie pulmonaire).
Biologie d’urgence simple est souvent systématique : NFS, VS, ionogramme, urée, créatinine, enzymes, troponineT. - D’autres examens d’imagerie peuvent être utiles en urgence : échographie cardiaque (péricardite, dissection aortique), scintigraphie pulmonaire, scanner spiralé
5. Stratégie du raisonnement
Dans tous les cas, valeur du contexte terrain, antécédents, circonstance d’apparition, état de stress.
- L’infarctus du myocarde et l’angor doivent être obligatoirement dépistes et / ou évoqués : valeur des facteurs de risque, des caractéristiques de la douleur, de l’ECG. Chez un coronarien connu il faut d’abord éliminer une évolution de sa maladie avant d’envisager une autre hypothèse diagnostique.
- Les douleurs thoraciques d’origine oesophagienne peuvent parfaitement mimer des douleurs coronaires mais leur pronostic est bien meilleur (diagnostic d’élimination).
- L’examen clinique, souvent pauvre en cas d’étiologie coronarienne, est d’une aide précieuse dans le cas des douleurs thoraciques d’origine pleuropulmonaire : savoir demander une radiographie thoracique en urgence devant une asymétrie auscultatoire.
- Dans le contexte urgence, il faut toujours privilégier la démarche diagnostique (pas d’hypothèse diagnostique = pas de traitement symptomatique).
- L’absence de certitude diagnostique peut justifier une hospitalisation de courte durée pour bilan.
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