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1. Le degré d’urgence
- Une explosion entraîne un effet de souffle (blast en anglais) responsable du décès immédiat par embolie gazeuse des victimes situées à l’intérieur de la zone de létalité : zone dont l’étendue varie en fonction de la puissance de l’explosion.
- Parmi les victimes se trouvant en dehors de cette zone certaines nécessiteront des gestes de sauvetage immédiats :
• assistance ventilatoire et/ou drainage pleural en cas de blast pulmonaire.
• mise en place d’un garrot en cas d’amputation traumatique.
- Les victimes apparemment indemnes de toute lésion devront malgré tout être hospitalisées en raison de la possibilité de décompensation secondaire d’un blast pulmonaire et/ou abdominal.
2. Les messages
- Il existe 2 types de blast (blast aérien et blast liquidien) selon le milieu dans lequel survient l’explosion.
Le milieu solide n’étant pas compressible, le blast solidien n’existe pas.
- Le patient blaste est pratiquement toujours un polytraumatisé en raison de la projection d’objets sur la victime (blast secondaire) et/ou de la victime elle-même (blast tertiaire). Il est parfois aussi brûlé ou Intoxiqué. Le blast secondaire et le blast tertiaire sont secondaires à l’onde de pression dynamique ou vent du blast.
- Les lésions qu’entraîne l’onde de pression statique (blast primaire) par compression des milieux gazeux ou, à un moindre degré, liquidiens, de l’organisme, sont exceptionnellement isolées, sauf en cas d’explosion en milieu liquide (blast liquidien) ou dans un milieu clos (bus, trains, métro…). Elles réalisent alors le tableau classique du « blessé sans blessure » présentant le plus souvent, soit un blast pulmonaire avec contusion pulmonaire et/ou pneumothorax, soit un blast pulmonaire avec perforation d’organe(s) creux.
- Dans tous les cas de blast, le pronostic vital à court terme est conditionné par l’existence ou non d’un blast pulmonaire. En effet, en dehors du risque de pneumothorax suffocant, le blast primaire est également responsable de la création de fistules alvéolo-artérielles avec embolies gazeuses cérébrales et/ou coronaires.
- Cependant, le risque d’embolie gazeuse ne dépasserait pas 30 min, les fistules entre les alvéoles et les veines pulmonaires se fermant expérimentalement dans la demi-heure qui suit l’explosion.
3. Les médicaments, le matériel
- Matériel de réanimation cardiorespiratoire.
- Drain thoracique avec valve de Heimlich.
- Garrot pneumatique.
- Otoscope.
- Plasmion (flacons de 500 ml).
- Ringer Lactate (flacons de 1 000 ml).
- Hypnovel (amp inj IV à 5 mg).
4. La confirmation clinque du diagnostic
- La réalité du blast est affirmée par l’existence d’un blast auriculaire qui se traduit par la présence à l’otoscopie d’une perforation tympanique unique ou multiple, uni ou bilatérale. Une otoscopie doit être systématique chez toute victime d’explosion, même en l’absence de toute symptomatologie. La recherche de lésions laryngées ne sera par contre pratiquée qu’en cas de présence de lésions tympaniques.
- En terme de probabilité de lésion pulmonaire on peut garder en mémoire que : « L’intégrité tympanique est un feu vert, la présence de lésions tympaniques un feu orange, la présence de perforations tympaniques un feu rouge clignotant » (YF Cudennec).
- Un blast pulmonaire doit être suspecté sur l’existence d’une hémoptysie parfois abondante, parfois retardée, sur la constations d’un pneumothorax suffocant (détresse respiratoire avec hémithorax immobile et hypersonore, parfois emphysème sous-cutané, à rechercher systématiquement, en particulier au niveau cervical). Il est affirmé par la présence d’un blast laryngé avec pétéchies sous muqueuses ou placards ecchymotiques visibles au niveau du sillon glossoépiglotique qui précède l’éventuelle intubation trachéale.
- Un blast abdominal est affirmé par l’apparition, parfois retardée, d’une contracture abdominale et d’un pneumopéritoine radiologique.
- Un arrachement de membre lors d’une explosion est synonyme de blast.
5. Le protocole de traitement
Sur les lieux se l’explosion, par le SAMU
- Le traitement, purement symptomatique, vise à maintenir ou rétablir les grandes fonctions vitales.
- Les victimes présentant un arrachement de membre, et encore vivantes (situation exceptionnelle), seront si possible immédiatement garrottées et perfusées avec du Plasmion, l’heure de mise en place du garrot sera notée.
- Toutes les victimes symptomatiques seront perfusées avec du Ringer Lactate en l’absence d’état de choc (Pression artérielle systolique ? 90 mmHg, avec du plasmion en cas de choc (Pression artérielle systolique < 90 mmHg).
- Les victimes en détresse respiratoire conscientes seront installées en position assise et oxygénées. En présence d’un pneumothorax suffocant, elles bénéficieront de la mise en place d’un drain thoracique relié à une valve de Heimlich. Une intubation trachéale, après sédation par de l’Hypnovel (10 mg soit 10 ml avec injections fractionnées de 1 mg), et une ventilation en pression positive seront réservées aux formes persistant après mise en œuvre de ce traitement.
- Les victimes en détresse respiratoire présentant des troubles de la conscience seront systématiquement intubées. Après drainage d’un éventuel pneumothorax, elles seront ventilées en pression positive.
- Toutes les victimes, symptomatiques et asymptomatiques, seront évacuées par véhicule médicalisé sous surveillance médicale.
En milieu hospitalier
- En cas d’arrachement de membre ou de choc incontrôlable, les victimes seront admises directement au bloc opératoire pour un geste d’hémostase.
- Dans les autres cas, les victimes symptomatiques seront admises en réanimation pour la poursuite du traitement qui sera le plus souvent celui d’une contusion pulmonaire hémorragique.
- Les victimes asymptomatiques seront surveillées en service d’urgence pendant 24 heures.
6. Les premiers examens paracliniques
- En cas de blast pulmonaire, une gazométrie artérielle appréciera son retentissement sur la fonction respiratoire.
- Une radiographie pulmonaire, obligatoirement complétée par une tomodensitométrie thoracique, recherchera un pneumothorax et/ou un hémothorax, un aspect de contusion pulmonaire, une lésion vasculaire.
- En cas de blast abdominal, un abdomen sans préparation et/ou un examen tomodensitométrique abdominal rechercheront un pneumopéritoine signant la perforation d’un organe creux.
- Une échographie et/ou une tomodensitométrie abdominale pourront montrer un hémopéritoine par rupture d’organe plein.
7. Les trucs du métier, les pièges qu’il faut éviter
- Une tomodensitométrie thoracique doit être réalisée chez toute victime suspecte de blast pulmonaire, même si la radiographie pulmonaire est normale.
- En cas de suspicion de rupture d’organe creux intra-abdominal, l’abdomen sans préparation debout ou de profil précédera et parfois permettra d’éviter la tomodensitométrie abdominale.
- En cas de nécessité de recours à la ventilation artificielle, la pression positive sera utilisée dans les mêmes indications et selon les mêmes modalités que lors de toute contusion pulmonaire, le risque d’embolie gazeuse n’existant plus après 30 min.
8. Les correspondances thérapeutiques
- En terme de remplissage vasculaire 500 ml de Plasmion = 500 ml d’Elohes = 2000 ml de Ringer Lactate = 2000ml de sérum salé à 0,9 %.
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