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1. Définition du symptôme
- La dyspnée est la perception anormale et inconfortable de la respiration. Il s’agit donc au sens strict d’une sensation purement subjective de gêne respiratoire, dont la description, très variable, peut nécessiter un interrogatoire précis pour la différencier d’une sensation de « gêne dans la poitrine » qui correspondrait à une douleur thoracique ou d’une sensation de malaise
- Le mécanisme de la sensation de dyspnée n’est pas clair. Essentiellement ressentie dans des circonstances où le travail respiratoire est augmenté (obstacle sur les voies aériennes, altération de la com-pliance, hypoxémie, anémie), cette sensation peut aussi être notée lors d’un état anxieux, ou en cas de paralysie ou de bloc neuromusculaire.
- Même si la dyspnée peut y être associée, elle n’est pas synonyme de : Modification du rythme ou de l’amplitude respiratoire : l’hyperventilation d’une acidose métabolique ou une respiratoire de cheyne- stockes ne sont habituellement pas ressenties Insuffisance respiratoire aigue¨ : les dyspnées psychogènes entraînement une hyperventilation, inversement une insuffisance respiratoire aigue¨ne s’accompagne pas toujours de dyspnée
- En pratique, la dyspnée aigue¨est un des principaux symptômes des pathologies pulmonaires et cardiaques, et il y a une bonne corrélation entre son intensité et les troubles qui en sont responsables. Les données cliniques sont essentielles pour apprécier le degré d’urgence et orienter vers l’étiologie.
2. Analyse des caractéristiques
Recherche des signes cliniques d’insuffisance respiratoire ou circulatoire aiguë
- Elle doit être la première démanche :
. Cyanose (ongles, lèvres), sueurs,
. Troubles de conscience, somnolence, coma ou au contraire agitation, confusion astéruxis
. Tirage musculaire, respiration abdominale paradoxale avec creusement thoracique et expansion abdominale lors de l’inspiration,
. Tachycardie, ou surtout bradycardie qui peut précéder un arrêt circulatoire,
. Hypotension artérielle, signes de choc (marbrures, extrémités froides).Ces signes imposent d’emoblèe des gestes d’urgence : oxygène au masque, parfois ventilation (au masque, ou bouche-à-bouche, puis intubation) et la prise en charge en réanimation : appel du SAMU en ville, transfert en service de réanimation à l’hôpital
Dés l’inspection, les caractères de la dyspnée orientent vers le degré d’urgence et vers certaines étiologies :
- Fréquence respiratoire : polypnée, bradypnée évoquant un obstable, un bronchospasme, ou un épuisement), alternance cyclique (cheyne stokes).
- Amplitude respiratoire : très faible (épuisement, obstruction bronchique).ou très ample (acidose métabolique).
- Inspiratoire, avec parfois tirage et bruit inspiratoire, de cornage, témoignant d’un obstacle haut situé sur l’arbre respiratoire : corps étranger, épiglotitte…
- Expiratoire, évoquant une bronchopathie obstructive. Quantification de la dyspnée, habituellement par le niveau d’effort qui la déclenche : repos, effort modéré, nombre d’étages…attention à la difficulté d’appréciation de l’effort en cas de mobilité limitée pour une autre raison (artérite, problème moteur…).
Mode d’apparition :
- Dyspnée d’apparition brutale : inhalation d’un corps étranger, embolie pulmonaire,
Pneumothorax.
- Dyspnée d’apparition rapide : OAP, asthme, épiglttite, pneumopathie…
Dyspnée progressivement croissante : obstruction bronchique tumorale, pleurésie, insuffisance cardiaque gauche…
- Dyspnée chronique permanente : insuffisance restrictive et / ou obstructive, insuffisance cardiaque gauche…
Circonstances déclenchantes :
- Orthopnée : très évocatrice d’OAP mais qui peut se voir aussi en cas de BPCO, d’asthme, de grande obésité ou de paralysie diaphragmatique bilatérale.
- Dyspnée positionnelle, plus rare (debout ou couché sur un côté) par obstacle ou modification positionnelle des rapports ventilation / perfusion.
- Dyspnée paroxystique (asthme, OAP) surtout nocturne (OAP).
- Lors d’un effort : insuffisance cardiaque gauche, asthme d’effort ; mais aussi de nombreuses causes d’insuffisance respiratoire.
- Uniquement au repos : plutôt en faveur d’une cause fonctionnelle.
- Lors de l’alimentation : fausse route.
- Certaines circonstances orientent immédiatement le diagnostic étiologique : inhalation de fumée ou de gaz de toxique, trauma thoracique.
3. Recherche d’un contexte
Elle permet d’orienter vers une étiologie : Un tableau clinique de dyspnée
Laryngée correspond à un obstacle sur les voies aériennes au niveau du larynx qui peut correspondre à une urgence vitale.
- Le diagnostic est clinique : dyspnée inspiratoire avec tirage, parfois bruit de
Cornage, voix rauque et éteinte.
- La recherche de signes de gravité est également clinique : signes d’insuffisance respiratoire aigue¨, épuisement, position assise. Il imposent une prise en charge en extrême urgence : respect de la position assise, oxygénothérapie à fort débit au masque, voie veineuse et injection d’un corticoïde, examen oro-pharyngè très prudent et seulement en cas de suspicion de corps étranger qu’il serait possible d’extraire.
- Le contexte clinique peut faire évoquer :
. Un corps étranger : lors d’un repas, chez un sujet âgé,
. Épiglottite infectieuse : rare chez l’adulte, dans un contexte infectieux,
. Œdème de Quincke : contexte allergique,
. Tumeur : habituellement dyspnée progressive, sujet de plus de 55 ans, alcoolo tabagique,
. Trauma du larynx,
. Séquelle d’intubation ou trachéotomie.
Une douleur thoracique associée peut évoquer :
- Une embolie pulmonaire, dont on connaît les difficultés diagnostiques en urgence : valeur du contexte clinique, de l’existence de signes de phlébite (très inconstants) de la tachycardie. Des examens complémentaires faits dans le service des Urgences (ECG, radio, gaz du sang, dosage de D. Dimères Elisa) sont les premiers éléments qui fourniront un faisceau d’arguments pour ou contre ce diagnostic, avant d’envisager l’indication de techniques d’imagerie plus poussées.
- Une cardiopathie ischémique associée à une insuffisance ventriculaire gauche : importance des signes ischémiques à l’ECG.
- Un pneumothorax spontané : douleur brutale, souvent chez un sujet jeune et longiligne. La clinique fournit parfois des arguments : tympanisme, diminution du murmure vésiculaire. C’est la radio thoracique de face en inspiration qui permet de faire le diagnostic.
- Une pleurésie, qui peut être évoquée sur les caractères de la douleur (non spécifique) confortés par les signes d’examens (matité, diminution du murmure vésiculaire et des vibrations vocales). Confirmée par la radio (clichés de face et de profil).
- Une pneumopathie infectieuse.
Une fièvre associée évoque surtout une cause infectieuse :
- Pneumopathie infectieuse : frissons, foyer de crépitants avec typiquement souffle tubaire, parfois expectoration purulente. La radio thoracique est un examen essentiel pour confirmer ce diagnostic et évoquer l’étiologie : pneumocoque, pneumopathie interstitielle, tuberculose…
- Bronchite : toux, expectoration purulente.
- Une embolie pulmonaire peut s’accompagner d’une fièvre.
Un trouble de conscience ou des signes neurologiques évoquent a priori la possibilité d’une inhalation bronchique, confirmée par la radio, et éventuellement L’endoscopie
Une altération de l’état général évoque une cause tumorale néoplasique (surtout si la dyspnée est progressive) ou une tuberculose (fièvre, toux, terrain). La radio thoracique est là aussi le premier examen d’orientation.
La crise d’asthme est souvent facilement diagnostiquée : antécédent connu, dyspnée d’installation rapide ou brutale, expiratoire, avec sibilants. La démarche diagnostique vise essentiellement à rechercher des signes de gravité : retentissement respiratoire, débit expiratoire de pointe, Sa02, tachycardie, pouls paradoxal, antécédent de crise grave…
Le diagnostic d’OAP cardiogénique est également souvent évoqué par le contexte clinique : cardiopathie connue (ischémique, valvulaire, cardiomyopathie…), orthopnée, début souvent nocturne, râles crépitants bilatéraux à l’examen. Cependant les râles crépitants peuvent manquer, les râles sibilants ne sont pas rares. L’examen radiologique confirmera le diagnostic, mais ne doit pas empêcher de débuter le traitement dans les formes où le diagnostic est certain cliniquement. Elle montre des opacités alvéolaires diffuses, habituellement bilatérales, parfois simplement des lignes de kerley et une redistribution vasculaire vers les sommets. Dans tous les cas la cause de la décompensation cardiaque doit être recherchée, particulièrement des signes d’ischémie myocardique ou un trouble du rythme sur l’ECG systématique. Le diagnostic est parfois très difficile, quand il existe une pathologie respiratoire associée, ou quand les sibilants sont prédominants, particulièrement chez le sujet âgé. Dans ces cas l’échographie cardiaque permet d’apprécier les volumes et indices de fonction ventriculaires.
Le diagnostic d’œdème pulmonaire lésionnel (SDRA) est posé devant un tableau d’insuffisance respiratoire aiguë associant une hypoxémie importante, des images radio logiques d’œdème pulmonaire le plus souvent bilatérales, l’absence de défaillance ventriculaire gauche, et surtout un contexte pathologique aigu et sévère à l’origine de cette atteinte pulmonaire, qui comporte des situation très variées :
- Affections pulmonaires : pneumopathie infectieuse, inhalation de gaz toxique ou fumée d’incendie, contusion pulmonaire, inhalation massive de liquide gastrique, noyade.
- Pathologies extra pulmonaire : sepsis grave, pancréatite aiguë, poly traumatisme, embolie graisseuse…
Le traitement symptomatique de la détresse respiratoire impose une prise en charge immédiate en Réanimation.
La majoration de la dyspnée peut être un signe de décompensation d’une BPCO. Le contexte clinique de BPCO est souvent connu : bronchite chronique le plus souvent tabagique, emphysème, ou certains formes chroniques d’asthme. Habituellement la dyspnée est expiratoire, avec râles bronchiques ou sibilants. La gazomètre est essentielle pour apprécier l’insuffisance respiratoire : habituellement hypoxémie sévère, hypercapnie avec bicarbonates élevés témoignant d’une hypoventilation alvéolaire chronique, pH abaissé témoignant de la décompensation. L’examen clinique doit rechercher des signes d’insuffisance cardiaque droite (retentissement de la BPCO), et une cause déclenchante : fièvre, expectoration inhabituelle… La radio thoracique confirme la distension thoracique, et surtout recherche la cause de la décompensation : signes infectieux, œdème pulmonaire, pneumothorax. L’interprétation est parfois difficile sans cliché de référence.
L’existence d’une anémie peut expliquer la dyspnée aigue¨ quand il s’agit d’une anémie importante et d’installation rapide. Cette recherche est orientée par les signes cliniques (pâleur).
Examens 4.complémentaires
L’appréciation clinique des caractères de la dyspnée aigue¨et de sa gravité est essentielle dans tous les cas, et parfois suffisante. La mesure du débit expiratoire de pointe fait partie de la prise en charge clinique du patient asthmatique.
- La mesure de l’oxymétrie de pouls (Sp02) peut utile en pré hospitalier ou aux Urgence pour évaluer immédiatement la saturation en 02, ou pour éviter la mesure d’une gazométrie artérielle quand la Sp02 est normale, par exemple lors d’une crise d’asthme.
- La gazométrie artérielle permet de mesurer la Pa02, laSa02, laPaC02, le taux de bicarbonates (élevé en cas d’hypercapnie chronique) et le pH, dont la diminution est un signe de gravité : hypercapnie aigue¨ou récemment majorée ou acidose métabolique, témoignant souvent d’une hypoxie tissulaire. Parmi les insuffisance respiratoire aigue¨s, il faut distinguer celles qui s’accompagnent d’une hypoxémie sans hypercapnie ou avec hypocapnie de celles où l’hypoxémie est associée à une hypercapnie, qui peut être aigue¨ou chronique. En cas d’hypercapnie chronique, une élévation trop importante de la Pa02 par un débit trop élevé d’oxygène risquerait de majorer l’hypercapnie.
- La radio de thorax est un examen essentiel orienter le diagnostic. Son interprétation n’est pas toujours simple, il faut savoir qu’elle peut être normale dans des pathologies organiques aigue¨s (par exemple en cas d’embolie pulmonaire) ou difficile à interpréter en l’absence de cliché de référence quand il y a des antécédents pulmonaires.
- L’ECG est un examen simple au résultat immédiat, qui permet de mettre en évidence :
. Des signes en faveur d’une cardiopathie gauche : HVG, HAG, séquelle d’infarctus,
. La cause d’une décompensation cardiaque : signe d’ischémie myocardique, trouble du rythme,
. Des signes de retentissement cardiaque droit d’une pathologie respiratoire chronique ou d’une embolie pulmonaire.
- Une numération est parfois indiquée pour chiffrer une anémie ou une polyglobulie.
- L’échographie cardiaque, si elle est réalisable, peut fournir des renseignements très intéressants sur la fonction ventriculaire gauche (hypokinésie, zone d’akinésie due à un infarctus, trouble de compliance), la dilatation des cavités droites, l’épaisseur du myocarde, les structures valvulaires, et être éventuellement complété par les renseignements fournis par le doppler pulsé. Ces renseignements sont particulièrement utiles lorsque l’origine cardiaque ou pulmonaire d’une insuffisance respiratoire doit être précisée pour orienter la prise en charge thérapeutique.
- Les autres examens sont plus spécifiques, doivent être orientés par le contexte, et leur réalisation n’est pas toujours possible sur place dans tous les hôpitaux : scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion (permettant d’éliminer une Embolie Pulmonaire si elle est normale avec une radio normale) dosage de D. Dimères Elisa (valeur prédictive négative élevée lors d’une suspicion d’ Embolie Pulmonaire mais n’atteignant pas 100%), angiographie pulmonaire, angio-scanner, scanner thoracique : à discuter au cas par cas avec les spécialistes.
5. Stratégie du raisonnement
Apprécier immédiatement la gravité de l’état respiratoire ou cardiaque :
- Recherche de signes d’insuffisance respiratoire ou circulatoire aigue¨.
- Recherche de situations pouvant faire craindre une aggravation rapide :
. Tableau d’obstruction laryngée,
. Suspicion d’embolie pulmonaire,
. Décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique,
. Asthme avec signe de gravité,
. Tableau d’OAP,
. État infectieux,
. Troubles de conscience…
- Dans tous ces cas :
. Oxygène nasal ou masque (à faible débit si suspicion d’insuffisance respiratoire chronique). Appel du SAMU (en ville) ou du service de Réanimation (à l’hôpital),
. Perfusion,
. Puis préciser l’étiologie avant de débuter un traitement plus spécifique.
Préciser l’étiologie, dont on a vu qu’elle peut être très variée. Trois points sont essentiels
Dans cette démarche :
- Toujours prendre en compte la valeur de « signal d’alarme » d’une dyspnée aigue¨, même si le tableau clinique est peu parlant : un tel tableau peut correspondre à une embolie pulmonaire, à une insuffisance cardiaque gauche débutante…
- Le diagnostic de « somatisation » ou « anxiété » ne peut être retenu qu’après une analyse très rigoureuse. Il s’agit toujours d’un diagnostic d’élimination
- Il est parfois difficile de différencier l’origine cardiaque ou pulmonaire d’une dyspnée aigue¨, surtout quand des pathologies cardiaque et pulmonaire peuvent être associées et surtout chez le sujet âgé ; la survenue d’un œdème pulmonaire chez un patient bronchopathe peut entraîner un bronchospasme important qui domine le tableau ; une infection bronchique peut décompenser une insuffisance cardiaques. La clinique et la radio thoracique ne permettent pas toujours de faire la part des choses. Les gaz du sang peuvent mettre en évidence une hypercapnie chronique en faveur d’une origine pulmonaire. L’échographie cardiaque peut fournir des arguments discriminants…Cette distinction est pourtant importante pour adapter le traitement (attention à un traitement diurétique ou vasodilatateur qui pourrait être délétère en cas de BPCO décompensée).
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