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SURPOIDS ET OBESITE
Sommaire :
1- Définition
2- Epidémiologie
3- Physiopathologie
4- Complications de l’obésité
5- Prise en charge du patient obèse
- Objectifs du traitement
- Evaluation initiale
- Moyens thérapeutiques
6- Conclusion
1- Définition :
Le surpoids et l’obésité se définissent comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) considère l’obésité comme une maladie car elle peut mettre en cause le bien être physique, psychologique et social de l’individu.
En pratique clinique et épidémiologique, l’estimation de la masse grasse repose sur le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) qui est une mesure simple du poids par rapport à la taille couramment utilisée pour estimer le surpoids et l’obésité chez les populations et les individus adultes. Il correspond au poids divisé par le carré de la taille, exprimé en kg/m2.
Le surpoids se définit par un IMC compris entre 25 et 29.9. L’augmentation de la mortalité et de la morbidité liées à l’obésité devient significative à partir d’un IMC de 30, par conséquent, ce seuil de 30 a été retenu pour définir l’obésité. A partir d’un IMC de 40, on parle d’obésité morbide.
Tableau 1 : Définition de l’obésité et du surpoids chez l’adulte :
Classification IMC (Kg / m2)
Maigreur < 18.5
Normal 18.5 - 24.9
Surpoids 25.0 - 29.9
Obésité 30.0 - 39.9
Obésité morbide > ou = 40.0
Ces définitions s’appliquent chez l’adulte jusqu’à 65 ans. Au-delà de cet âge, la définition de l’obésité n’est pas établie.
Les risques liés à l’obésité dépendent de l’importance du tissu adipeux et de sa répartition, en particulier abdominale, périviscérale. Ainsi on distingue deux types d’obésité :
• la forme androïde, appelée obésité viscérale de type central, caractérisée par une augmentation de la graisse abdominale. Elle survient surtout chez l’homme et est fréquemment associée à des perturbations métaboliques et cardiovasculaires. La définition actuelle de l’obésité androïde est un tour de taille supérieur à 80 cm chez la femme et 94 cm chez l’homme.
• La forme gynoïde est plus fréquemment rencontrée chez la femme. Elle prédomine sur les hanches et les cuisses d’où le qualificatif d’ »obésité périphérique ». Les complications cardiovasculaires ne sont pas significativement augmentées dans ce type d’obésité, mais les complications rhumatologiques sont fréquentes.
La définition de l'obésité de l'enfant est basée sur la distribution statistique des valeurs de l’IMC, en tenant compte des variations physiologiques de l’adiposité au cours de la croissance. On se réfère aux valeurs de référence de la population (carnets de santé). Est considéré obèse, un enfant dont l’IMC est supérieur au 97è centile de la distribution pour une classe d’âge. Au-delà de 90è centile, il y a surpoids. Il est important de tenir compte de la valeur de l’IMC mais aussi de son évolution : le rebond pondéral avant 6 ans, un déplacement rapide sur les courbes de centiles sont des indices de risque de constitution de l’obésité à l’âge adulte.
2- Epidémiologie :
L’obésité est la pathologie nutritionnelle la plus fréquente dans les pays industrialisés et dans le monde.
Au Maroc, d’après l’enquête nationale sur les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires (bulletin épidémiologique, 1er et 2ème trimestre 2003), un excès pondéral a été retrouvé chez 39.3% de la population enquêtée. Il est plus fréquent chez les femmes (47.8%) que chez les hommes (30.6%) et en milieu urbain (48.3%) qu’en milieu rural (30.2%).
La prévalence de l’obésité est de 13.3%, nettement plus élevée chez les femmes que chez les hommes et en milieu urbain qu’en milieu rural.
En France, l'obésité ne cesse de progresser. La dernière enquête nationale ObEpi, réalisée en 2003 par l'Institut Roche de l'Obésité avec la Sofres, et en collaboration avec l'Inserm et l'Hôtel Dieu de Paris, révèle que l'obésité et le surpoids continuent de progresser en France depuis 1997. La proportion des personnes en surpoids ou obèses a progressé de 36,7% à 41,6% entre 1997 et 2003, soit une augmentation de 13%. Sur la même période, les Français ont grossi de 1,7 kg, et l'obésité morbide a doublé.
De plus en plus d'enfants et de personnes âgées touchés. 19% des enfants français sont touchés par l'obésité ou le surpoids. Après 65 ans, la prévalence de l'obésité est la même chez les hommes comme chez les femmes (autour de 15%).
Dans le monde, l'obésité est considérée comme une épidémie par l'OMS. D’après les dernières estimations mondiales de l’OMS:
• environ 1,6 milliard d’adultes (âgés de 15 ans et plus) ont un surpoids ;
• au moins 400 millions d’adultes sont obèses.
L’OMS prévoit en outre que d’ici 2015, quelque 2,3 milliards d’adultes auront un surpoids et plus de 700 millions seront obèses.
Au moins 20 millions d’enfants de moins de cinq ans avaient un surpoids en 2005.
Autrefois considérés comme des problèmes propres aux pays à haut revenu, le surpoids et l’obésité augmentent de façon spectaculaire dans les pays à faible ou moyen revenu, surtout en milieu urbain.
3- Physiopathologie :
L’excès pondéral a de multiples causes, génétiques et environnementales. Les facteurs génétiques sont favorisants, et parfois déterminants. Dans la majorité des cas, les facteurs génétiques ne font que déterminer la prédisposition des individus à prendre du poids et à devenir obèses dans un environnement donné.
La cause fondamentale de l’obésité et du surpoids est un déséquilibre énergétique entre les calories consommées et dépensées. L’obésité est le résultat d’un bilan énergétique positif, les apports alimentaires étant supérieurs aux dépenses. Les réserves énergétiques sont surtout constituées par le tissu adipeux. C’est donc la masse grasse qui subira des variations en cas de déséquilibre du bilan énergétique. Il faut savoir que la perte ou le gain de 1 kg de masse grasse correspond à la perte ou au gain de 8000 kcalories.
Les entrées énergétiques sont uniquement d’origine alimentaire. Les sorties énergétiques sont constituées par plusieurs postes de dépenses énergétiques :
• la dépense énergétique basale ou métabolisme de base (MB) : correspond au niveau de dépense énergétique minimum compatible avec la vie et représente 60% de la dépense énergétique totale (DET) et constitue la base de l’évaluation des besoins énergétiques;
• la thermogénèse alimentaire ne représente que 10% de la DET ;
• l’activité physique représente 30% de la DET.
La fréquence de plus en plus grande de l’obésité et du surpoids dans le monde est due à plusieurs facteurs, dont :
• un changement d’alimentation observé à l’échelle mondiale : une plus grande consommation d’aliments très caloriques riches en graisses et en sucres mais pauvres en vitamines, en minéraux et autres micronutriments et;
• la tendance à faire moins d’exercice physique en raison de la nature de plus en plus sédentaire de nombreuses formes de travail, de l’évolution des modes de transport et de l’urbanisation.
4- Complications de l’obésité:
4-1- Complications psychosociales : altération de la qualité de vie, discrimination, altération de l’image et de l’estime de soi, conséquences néfastes des régimes restrictifs.
4-2- L’obésité est associée à des manifestations cliniques et biologiques qui font partie du syndrome métabolique :
L’insulinorésistance est le dénominateur commun de ce syndrome qui associe à des degrés variables : une hypertension artérielle, une dyslipidémie caractérisée par une augmentation des triglycérides et une diminution du HDL cholestérol, des troubles du métabolisme glucidique (intolérance au glucose ou diabète de type II). Ce sont surtout les obésités androïdes, prédominantes au niveau de l’abdomen et du tronc, qui sont concernées par ce type de manifestations.
4-3- L’obésité est caractérisée par une augmentation du risque relatif de certaines pathologies :
• Risque relatif très augmenté (multiplié par un facteur supérieur à 3: Diabète, insulinorésistance, dyslipidémie, lithiase vésiculaire, dyspnée, syndrome d’apnées du sommeil ;
• Risque relatif modérément augmenté (multiplié par un facteur compris entre 2 et 3): Angor, hypertension artérielle, ostéoarthrose, hyperuricémie et goutte ;
• Risque relatif légèrement augmenté (multiplié par un facteur compris entre 1 et 2) : Certains cancers (du sein, de l’endomètre, du colon), anomalies des hormones de la reproduction, syndrome des ovaires kystiques, infertilité, anomalies fœtales, lombalgies, augmentation du risque anesthésique.
4-4- L’obésité de l’enfant est associée à un risque accru de décès prématuré et d’incapacité à l’âge adulte.
Nombre de pays à faible ou moyen revenu sont aujourd’hui confrontés à une double charge de morbidité (OMS) :
• Alors que les maladies infectieuses et la dénutrition continuent de sévir, les facteurs de risque de maladies chroniques comme l’obésité et le surpoids augmentent rapidement, surtout en milieu urbain.
• Il n’est pas rare de constater à la fois dénutrition et obésité dans un même pays, dans une même communauté voire dans un même ménage.
• Cette double charge tient à une mauvaise nutrition du fœtus, du nourrisson et du jeune enfant, à la consommation d’aliments riches en graisse, très caloriques mais pauvres en micronutriments et au manque d’exercice physique.
5- Prise en charge du patient obèse:
Comme nous l’avons vu, l’obésité est une maladie grave et chronique. Sa prise en charge doit être multidisciplinaire et reposer sur une stratégie thérapeutique dont les modalités seront fixées avec le patient ou la patiente après un bilan initial incluant des éléments cliniques, biologiques et psychologiques.
5-1- Objectifs :
L’objectif de la prise en charge doit être avant tout réaliste, adapté aux possibilités réelles du patient et au degré de sa motivation et doit envisager l’évolution à long terme. Il doit tenir compte de la demande explicite du patient mais aussi des éléments de l’évaluation initiale, des comorbidités et des éventuelles complications.
• Objectif pondéral : habituellement, la perte du poids est l’objectif qui correspond le plus à la demande du patient. Mais, aussi souhaitable qu’elle soit, la perte du poids n’est pas toujours l’objectif unique ni même parfois prioritaire. Il doit être adapté à chaque cas. Globalement, la perte de poids de 10 pour 100 du poids initial chez une personne obèse est considérée comme un objectif de première intention réaliste et utile en terme de santé pour améliorer certaines comorbidités et prévenir les complications.
• Traitement des comorbidités et des complications : diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie, complication respiratoires ou cardiovasculaires…doivent être prises en charge avec les mêmes objectifs thérapeutiques qu’en l’absence de surpoids ou obésité.
• Prise en compte des facteurs psychologiques et sociaux : la prise en charge d’un trouble majeur du comportement alimentaire ou d’une dépression est un préalable fondamental à toute action sur le poids.
5-2- Evaluation initiale :
L’évaluation d’une personne obèse a pour objectif de préciser : la demande, les motivations et les objectifs du patient, les déterminants de l’obésité, le retentissement somatique, psychologique et social et enfin les objectifs, les moyens et les stratégies thérapeutiques. Ces éléments du bilan initial permettent de fournir des informations décisives pour l’évaluation des déterminants de la prise de poids et d’analyser l’efficacité et les limites des prises en charge antérieures. Ce bilan initial comporte :
• Anamnèse pondérale : permet de préciser quand c’est possible le poids à la naissance, l’âge du début de la prise de poids, les circonstances déclenchantes de la prise de poids, l’évolution récente du poids, le poids auquel sont apparus des symptômes ou complications, les rechutes et récidives, les antécédents familiaux pour évaluer le rôle des facteurs génétiques.
• Analyse du comportement alimentaire : basée sur un entretien ou une enquête alimentaire sur les habitudes et comportement alimentaire pour avoir une idée sur le type d’alimentation, les quantités et l’organisation habituelle des prises alimentaires dans la journée. Cette étape est très importante dans la mesure où elle permet d’identifier les patients avec des troubles mineurs du comportement alimentaire que le praticien peut prendre en charge isolément, et les patients avec des troubles de comportement alimentaire plus complexe avec accès d’hyperphagie incontrôlée, vécus dans un contexte de culpabilité intense, qui nécessitent une prise en charge multidisciplinaire, éventuellement nutritionnelle et psychologique.
• Analyse de l’activité physique : permet essentiellement de rechercher les facteurs de sédentarité : nature du travail, modes de déplacement, la pratique ou non d’une activité physique professionnelle ou de loisir.
• Etat de santé : une personne obèse doit faire l’objet d’une évaluation anthropométrique simple mais incontournable qui permet d’évaluer le degré de surcharge pondérale et de savoir s’il s’agit d’une obésité à risque cardiovasculaire élevé (obésité androïde, viscérale ou centrale) ou faible (obésité gynoïde, périphérique, prédominantes au niveau des hanches et des cuisses). Cette évaluation anthropométrique nécessite trois outils simples : une toise pour déterminer la taille, une basale pour déterminer le poids et un ruban métrique pour mesurer le tour de taille, ainsi on peut calculer l’IMC et le périmètre ombilical (PO). Un examen clinique, complété éventuellement par des examens complémentaires, doit être pratiqué pour évaluer l’état de santé et dépister les complications probables.
5-3- Moyens thérapeutiques:
La stratégie de prise en charge de l’obésité diffère d’un patient à l’autre. Cependant, les mesures hygiéno-diététiques apparaissent comme la pierre angulaire du traitement. Ces mesures doivent s’intégrer dans une démarche éducative à long terme, prenant en considération le degré de motivation du patient et son environnement. Les autres moyens thérapeutiques, pharmacologiques et chirurgicaux sont des adjuvants pour des indications spécifiques qui doivent être soigneusement posées.
• Activité physique : c’est une des clés du succès et de la prévention de la rechute pondérale à long terme. Elle doit être modérée au début, régulière, progressive et soutenue. Elle contribue de manière significative lors d’une cure d’amaigrissement à préserver la masse maigre et améliorer les facteurs de risque vasculaires. D’autre part, il a été démontré que l’activité physique améliore la majorité des anomalies physiopathologiques et biologiques des états d’insulinorésistance avec obésité centrale et hyperinsulinisme. La prescription concernant l’activité physique doit tenir compte de la motivation du patient, de ses possibilités et de ses limitations physiques et des contraintes de sa vie privée et professionnelle. Le but étant de lutter contre la sédentarité, la première recommandation est d’augmenter le niveau d’activité physique dans la vie quotidienne (encourager la marche dans les déplacements privés et professionnels, monter les escaliers au lieu de l’ascenseur…) et au cours des loisirs.
• Mesures diététiques : sont indispensables pour obtenir une perte de poids et favorisent la stabilisation pondérale. L’évaluation des besoins énergétiques est à la base de la prise en charge nutritionnelle. Les méthodes de mesure de référence (calorimétrie directe, calorimétrie indirecte…) sont relativement lourdes et ne sont pas à la portée de tous les praticiens qui s’occupent de problèmes nutritionnels. Il est donc nécessaire de se rabattre sur des méthodes simples d’évaluation de la dépense énergétique qui reposent sur des estimations du métabolisme de base (MB) et de l’activité physique. La dépense énergétique est représentée par le MB (60 %), l’activité physique (30 %) et la thermogénèse alimentaire (10 %). Le MB correspond au niveau de dépense énergétique minimum compatible avec la vie, il est dépendant de l’âge, du sexe, du poids et de la taille des individus. Le MB représente donc les 2/3 de la dépense énergétique globale et constitue la base de l’évaluation des besoins énergétiques. Le niveau de régime amaigrissant correspond aux 2/3 de la dépense énergétique globale, c'est-à-dire au MB. L’apport protidique doit être suffisant afin d’éviter la fonte de la masse maigre, il doit représenter 20% de la ration énergétique quotidienne en privilégiant les protéines à haute valeur biologique, d’origine animale (œufs, produits laitiers…). En général on préconise une perte de poids moyenne de 3 à 4 kg par mois, ce qui permet d’éviter un état d’asthénie au cours de la cure d’amaigrissement et une perte importante de la masse maigre. La perte de poids s’accompagne d’une diminution du métabolisme de base. Par conséquent, il est nécessaire de réajuster périodiquement le niveau de la restriction calorique au cours de la période d’amaigrissement. Quand l’objectif pondéral est atteint, il faut déterminer le régime d’entretien pour stabiliser le poids corporel au niveau souhaité.
• Traitement médicamenteux : à ce jour, il n’existe pas de médicaments efficaces pour traiter l’obésité.
• La chirurgie bariatrique : les techniques les plus utilisées sont la gastroplastie (anneau gastrique) et le court circuit gastrique (Gastric Bypass). Cette chirurgie est indiquée chez les patients ayant un IMC > 40 kg/m2 avec échec d’une prise en charge conventionnelle, ou chez les patients avec IMC > 35 kg/m2 avec comorbidité associée.
CONCLUSION :
Le surpoids et l’obésité, ainsi que les maladies chroniques dont ils sont la cause, peuvent en grande partie être évités si Chacun veille à :
• équilibrer son apport énergétique pour conserver un poids normal ;
• limiter l’apport énergétique provenant de la consommation de graisses et consommer moins de graisses saturées pour privilégier les graisses non saturées ;
• consommer davantage de fruits et légumes, de légumineuses et de céréales complètes
• limiter sa consommation de sucre et;
• faire davantage d’exercice physique, au moins 30 minutes d’exercice régulier d’intensité modérée presque tous les jours. Des efforts plus intenses sont parfois nécessaires pour éviter de prendre du poids.
Seule une prise en charge multidisciplinaire qui prend en compte aussi bien l’aspect nutritionnel, social et psychologique, permet d’aboutir à des résultats probants.
DOCUMENTS CONSULTES :
Albert François Creff : « Manuel de Diététique médicale courante »Masson, Paris, 2007
Arnaud Basdevant et co : « Traité de Nutrition clinique de l’adulte », Flammarion Médecine-sciences, Paris, 2001
Laurent chevalier : « Nutrition : principes et conseils », Masson, Paris, 2003
L. Monnier et co : « Diététique médicale, document non publié», Faculté de Médecine de Montpellier, Université Montpellier I, 2008
M. Apfelbaum et co : « Diététique et Nutrition », Masson, Paris, 2004
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