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Par le Dr MOUSSAYER Khadija
Spécialiste en médecine interne
et en Gériatrie
L’escarre est une plaie ouverte, qui se forme à l’endroit où la chair est prise en étau entre l’os et le support (matelas, fauteuil) pendant plusieurs heures chez une personne obligée de garder le lit ou ayant perdu son autonomie. Sa fréquence n’est pas toujours bien appréciée mais on peut estimer néanmoins qu’au moins une personne âgée sur deux en sera touchée. Ses conséquences sont lourdes. Outre les souffrances physiques, elle est en effet très dévalorisante chez le patient qui a alors le sentiment d’une « mort progressive » avec son corollaire, la survenue ou l’accentuation d’un phénomène dépressif.
On est donc en face d’un problème majeur de santé publique alors que, à domicile ou en milieu hospitalier, une bonne surveillance assurée par l’entourage peut en réduire considérablement le risque.
Cette fiche a seulement pour ambition d’être un rappel synthétique de notions simples que tout médecin connaît, mais dont on oublie "dans le feu de l'action" d’en transmettre certains éléments aux familles comme aux personnels soignants. Elle constitue donc un « pense-bête » des principales recommandations à donner. Pour des informations plus techniques et complètes, on se reportera utilement aux sites dont les liens sont indiqués ci-dessous, et en particulier à la conférence de consensus des escarres, en 2001, publiée par la Haute Autorité de Santé.
Qu’est ce qu’une escarre ?
Quand une personne alitée repose plusieurs heures sur les mêmes points d’appui, la chair est alors compressée à ces endroits, freinant ainsi la bonne circulation du sang et l’oxygénation du sang. Une fois en état d'hypoxie, les tissus vont se dégrader très vite. Le passage du stade d'érythème (rougeur cutanée) à celui d'ulcère (plaie ouverte) peut prendre seulement quelques heures.
Selon la classification la plus utilisée, le processus se décline en plusieurs phases de développement :
- stade 0, rougeur apparaissant mais disparaissant quand on appuie dessus ;
- stade 1, rougeur ne blanchissant pas sous la pression du doigt ;
- stade 2, désépidermisation : arrachement cutané touchant l'épiderme et éventuellement le derme, dont une variante au niveau du pied est la phlyctène (ou ampoule) hémorragique ou séreuse, selon qu'elle contient ou non du sang ;
- stade 3, nécrose : plaie profonde avec plaque de nécrose recouvrant en général des tissus sous-jacents dévitalisés ;
- stade 4, ulcère : plaie ouverte profonde, résultant le plus souvent d'une escarre de stade 3 après élimination des tissus nécrotiques ; les muscles sont touchés, au point que l’on peut voir tendons et articulations à nu.
Une autre classification utilisée repose sur une cartographie des couleurs et un raisonnement en terme de pourcentage de rouge (bourgeonnement), jaune (exsudat ou fibrine) et de noir (nécrose).
Les endroits du corps à surveiller
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40 % des escarres siègent au sacrum et 40% aux talons. Les autres localisations les plus fréquentes sont les ischions et le trochanter (ainsi que l'occiput en pédiatrie).
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Pour le malade en fauteuil, roulant ou non, on surveillera : la nuque, les omoplates, les fesses et les talons.
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Pour le malade couché sur le côté, on surveillera : les trochanters, la face interne des genoux et les faces internes/externes des pieds.
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Pour le malade sur le dos, on surveillera : l’occiput, la nuque, les omoplates, les coudes, les crêtes iliaques, le sacrum, les fesses, la face interne des genoux et les talons.
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Quels sont les facteurs de risques ?
Ils sont multiples. Quelqu’un qui ne gère pas bien son capital santé, ne se nourrit pas et/ou ne s’hydrate pas correctement présente plus de risques.
L’escarre guette également, tout particulièrement les sujets atteints :
- de troubles de la conscience et de neuropathie ;
- d’artérite, de problèmes vasculaires, d’hypertension ou d’insuffisance cardiaque ;
- d’anémie et, de façon générale, de tout problème nécessitant une hospitalisation.
Quels gestes préventifs à conseiller ?
Observation régulière de l’état cutané à chaque changement de position et lors des soins d’hygiène. Une rougeur qui subsiste à la pression d’une palpation doit immédiatement alerter.
Corps étrangers : les sondes urinaires ou les lunettes à oxygène sont à surveiller car sources d’escarres.
Nutrition : l’entourage (famille, personnel soignant) doit surveiller l’appétit de la personne âgée, une perte de poids rapide favorisant en effet l’escarre. Au besoin, il faut enrichir ses plats et veiller à ce qu’il reçoive, notamment, une ration protéinique identique à une personne plus jeune et active car la personne âgée synthétise moins bien les protéines et va avoir besoin d’en consommer plus en cas d’escarre. Il faut également veiller à une bonne hydratation, variée si possible (eau, tisanes, jus de fruits…).
Sensibilité : la sensibilité cutanée de la personne est souvent diminuée si on s’aperçoit qu’elle ne change pas de position spontanément en l’espace d’une demi-heure. Il faut alors planifier des changements de position environ toutes les 2 heures pour solliciter d’autres points d’appui, en privilégiant, si cela est possible des supports en mousse à mémoire de forme ainsi que l’ajout de coussins aux endroits sensibles à risque (notamment entre les genoux). Le décubitus latéral oblique à 30 % par rapport au plan du lit est à privilégier car il réduit les risques d’escarres trochantériennes.
Hygiène : Il est important de maintenir la personne au sec en évitant les risques de macération, notamment au niveau du sacrum, par incontinence, fuite des selles et/ou sueur en cas de fièvre.
Quels sont les premiers soins ?
Les gestes à proscrire
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- Pas d’utilisation de produits agressifs (éosine, alcool, antiseptique), de glace sur la plaie, de chaleur (sèche-cheveux par exemple) pour sécher la plaie. Ces gestes détruisent la flore cutanée alors qu’elle est une barrière aux infections.
- Pas d’utilisation d’huile essentielle.
- Pas de massage des rougeurs qui, en fait, va aggraver l’escarre.
- Pas de gestes brusques pour lever le malade ou lui tirer les draps, sous peine de provoquer des coupures de la peau.
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- Nettoyage de la plaie et de son pourtour : employer l’eau et le savon ou du sérum physiologique. L’intérêt des antiseptiques ou des antibiotiques n’est pas démontré en l’absence d’infection. La plaie ne doit pas être asséchée mais, après les soins, on peut tamponner légèrement avec une serviette douce.
- Traitement de l’escarre constituée : La détersion est nécessaire sur les plaies nécrotiques et/ou fibrineuses, soit mécaniquement soit à l’aide de pansements (gras, hydrocolloïde, alginate ou hydrogel). Les matières mortes et le sang issu des capillaires sanguins endommagés produisent en effet une masse au fond de la plaie. Cette masse, souvent dure et sèche, s'oppose au processus de reconstruction cellulaire et donc à la cicatrisation. La colonisation bactérienne est, par ailleurs, constante dans les plaies chroniques : différente de l’infection, elle est utile à la cicatrisation et doit être simplement contrôlée par un nettoyage et une détersion soigneuse des tissus morts.
NB : Les soins lourds (pour infection, par traitement chirurgical…) ne sont pas l’objet de cette étude à visée préventive, avant tout, et on consultera alors, en tant que de besoin, les sites ci-après.
Liens utiles :
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