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1. Définition du symptôme
Le coma est un état de non réactivité aux stimulations, c'est un trouble de la conscience et de l'éveil comportemental, non réversible sous l'influence des stimuli.
- Diagnostic positif : le patient n'ouvre pas les yeux, ne parle pas et ne bouge pas.
- Diagnostics différentiels :
. Le patient ne parle pas : aphasie complète,
. Ne parle pas et ne bouge pas : locked-in syndrome, mutisme akinétique,
. Ne parle pas, ne bouge pas et n'ouvre pas les yeux : hypersomnies, réactivité psychogène (diagnostic d'élimination)
2. Analyse des caractéristiques
- Profondeur du coma en stades : les différents stades, classification floue source d'erreurs possibles, plutôt à éviter :
. I : coma vigile - obnubilation : exécution d'un ordre simple, réponse et réaction d'éveil aux stimulations verbales, réaction vocale à la douleur,
. II : moyen stupeur : coma réactif : réaction d'éveil et grimace à la douleur, réactions de défense adaptées à la douleur, cornéen diminué,
. III : profond : coma aréactif : absence de réponse ou réponses motrices réflexes et inadaptées à la douleur, cornéen aboli,
. IV : coma dépassé, mort cérébrale
- Profondeur du coma en score de Glasgow : permet de chiffrer la situation. N'est pas toujours adapté à la situation (optimale pour les comas traumatiques).
- Autres caractéristiques : coma calme hypo ou hypertonique, coma agité.
3. Recherche d'un contexte
Par l'entourage, on essaie de reconstituer l'anamnèse, le mode d'installation, brutal ou progressif. On recherche les prodromes éventuels, céphalées, symptôme neurologiques, les antécédents médicaux, psychiatriques, un traumatisme crânien, des prises de drogues ou de médicaments, notion de voyages à l'étranger.
SCORE DE GLASGOW
Ouverture des yeux Réponse verbale Meilleure réponse motrice
4 spontanée 5 cohérente 6 sur ordre
3 sur ordre 4 confuse 5 orientée vers le stimulus
2 à la douleur 3 inappropriée 4 flexion rapide non orientée
1 jamais 2 incompréhensible 3 décortication
1 aucune 2 décérébration
1 aucune
4. Examens complémentaires
A domicile : glycémie capillaire (obligatoire), pression artérielle, fréquence cardiaque, température.
A l'hôpital, en plus des examens précédents : examens biologiques ionogramme sanguin, toxiques, scanner sans et avec injection, ponction lombaire (PL) (Attention : l'obtention du scanner ne doit pas retarder la pratique de la PL), électroencéphalogramme.
5. Stratégie du raisonnement
L'examen médical général :
- Recherche d'un trouble nécessitant une action immédiate (détresses vitales : dépression respiratoire, état de choc) (voir <<Conduite à tenir>> ci-dessous).
- Recherche d'une cause : trace de traumatisme crânien, signes d'obnubilation, fièvre, maladie systémique, contexte général (cf. paragraphe 3)
L'examen neurologique :
II a deux objectifs :
- Trouver les causes : signes de localisation, raideur méningée
- Évaluer le pronostic et participer à la surveillance :
. Score de Glasgow,
. Motricité oculaire extrinsèque, intrinsèque (pupilles), cornéens (V),
. Réflexes ostéotendineux, réflexe cutané plantaire,
. évaluation de la ventilation,
. Réflexe oculocéphalogyre (phénomène des yeux de poupée si pas de lésion du rachis), réflexe oculovestibulaire (test à l'eau glacée).
Conduite à tenir :
Les gestes d'urgence s'imposent, si nécessaire, avant l'examen détaillé : position latérale de sécurité, assurer la liberté des voies aériennes supérieures, canule de GUÉDEL, oxygène correction d'un choc, maintien d'une bonne hémodynamique, hospitalisation, service des urgences, réanimation.
6. Liste des pathologies
- Coma avec signes de localisation (scanner) :
. Période postcritique,
. Tumeurs, abcès,
. Thrombophlébite cérébrale,
. AVC ischémique,
. AVC hémorragique,
. Hémorragie cérébroméningée
. Contusion cérébrale, oedème, hémorragie ou hématome post-traumatique.
- Coma avec signes méningés (PL + scanner) :
. Méningites,
. Hémorragie méningée.
- Coma avec fièvre :
. Méningites (PL + scanner),
. Abcès cérébral (peut exister sans fièvre) (scanner),
. Encéphalites et méningo-encéphalites (herpès) (scanner + PL),
. Accès pernicieux palustre (voir question << paludisme>>).
- Coma avec troubles métaboliques (dosages sanguins biologiques) :
. Hypoglycémie (à corriger immédiatement),
. Coma endocrinien : diabète, insuffisance thyroïdienne, surrénalienne, hypophysaire,
. Troubles hydro électrolytiques (hyponatrémie, hypercalcémie...)
. Encéphalopathie de Gayet Wernicke (terrain alcoolique).
- Coma toxique : dosages CO, médicaments, alcool.
- Coma avec hypotension artérielle : état de choc (TA, FC), BAV...(ECG).
- Coma avec détresse respiratoire (hypercapnie, anoxie) : gazométrie.
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