CAT devant une rétention aigue des urines

CAT devant une rétention aigue des urines

Auteurs : M.ZEMMOURI, S.ELGACHBOUR, M.EL AYOUBI, Pr F.MEZIANE

Service d’urologie CHU IBN ROCHD

Résumé :

La rétention aigue des urines est une pathologie fréquente. Elle se caractérise par une impossibilité d’uriner. C’est une urgence à laquelle tout médecin peut être confronté et doit savoir traiter.   Les causes possibles sont multiples, obstructives, neuropsychologiques, pharmacologiques, mais l'étiologie la plus fréquente est l'obstruction par hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) chez l'homme à partir de 50 ans. L'évacuation vésicale assurée et le patient soulagé, l'enquête étiologique pourra être proposée, complétée par un traitement adapté.

La rétention aigue des urines est l’impossibilité brutale et totale d’uriner malgré le besoin (1). Elle survient surtout chez l’homme de plus de 5O ans et témoigne de l’existence d’un obstacle sous vésical. C’est une urgence fréquente à laquelle tout médecin doit savoir répondre.

1)    Diagnostic positif :

a)    Interrogatoire :

- Il suffit à évoquer le diagnostic dans la plupart des cas, devant la survenue brutale d'un besoin mictionnel douloureux et l'impossibilité d'uriner dont le patient peut souvent préciser l'heure de début.

- Il peut en préciser le mécanisme : remplissage excessif de la vessie, miction retardée, station assise prolongée, excès alimentaire, prise médicamenteuse.

- Il permet déjà une orientation étiologique en précisant le contexte de survenue de la rétention : âge du patient, symptomatologie préexistante de prostatisme ou absence de signes urinaires avant l'épisode aigu, antécédents chirurgicaux récents, neuropathie connue, pathologie vasculaire, diabète, sciatique, arthrose vertébrale, constipation, prise médicamenteuse chronique.

b)    Signes fonctionnels :

-         Il s’agit le plus souvent d’un patient anxieux et agité accusant des douleurs hypogastriques secondaires à une impossibilité d’uriner donnant issue à quelques gouttes d’urines.

c)      Signes physiques :

-         A l’examen on retrouve une voussure hypogastrique, ronde et bien limitée, convexe en haut, rénittente et douloureuse à la palpation,  mate à la percussion. L’examen des fosses lombaires est important à la recherche de complications obstructives (gros reins).

-         L’examen du méat urétral, du prépuce et de l’urètre antérieur doit être réalisé à la recherche de sténose expliquant le tableau clinique.

-         L’examen des organes génitaux externes est aussi important à la recherche de séquelles d’infections urogénitales (nodule épididymaire).

-         Le toucher réctal doit être réalisé impérativement mais de préférence après vidange vésicale.

-         L'examen neurologique du périnée fait partie intégrante du bilan d'une rétention d'urine, a fortiori si le contexte est évocateur (sujet jeune, survenue inopinée de la rétention, signes infectieux généraux), ou si l'examen physique ne retrouve pas d'élément en faveur d'un obstacle cervico-urétral. La rétention peut inaugurer une pathologie neurologique parfois urgente.

d)    Examens complémentaires :

-         Ils sont le plus souvent inutils vu le context d’urgence sauf en cas de doute de diagnostic où  l'échographie permettra de confirmer et de localiser le globe vésical et de préciser l'état du haut-appareil.

2)    Diagnostic différentiel :

a)    Devant l’absence de miction :

-         L’anurie : le patient ne présente pas le besoin d’uriner et l’examen clinique ne note pas de globe vésical. L’échographie confirmera le diagnostic en objectivant une vessie vide.

b)    Devant un globe :

-         Rétention chronique des urines : le globe est généralement mou et indolore.

-         Ascite : la  matité des flancs à la percussion est parfois suffisante au diagnostic.

-         Masse pelvienne : généralement dure, d’évolutiuon lente et progressive et persistant après sondage vésical.

-          Distention gazeuse : à l’examen on retrouve un tympanisme.

3)    Prise en charge :

Comme on l’a souligné précédemment la RAU est dûe à un obstacle sous vésical et nécessitera donc un drainage vésical en urgence pour soulager le patient et éviter les complications obstructives qui en résultent (perforation vésicale, insuffisance rénale...). (2)

Il est réalisé soit par sondage vésical ou cathétérisme sus pubien.

v Le sondage vésical :

Le sondage doit être aseptique. La contamination intempestive des voies urinaires par un sondage septique peut avoir des conséquences gravissimes chez des patients en état général précaire et en insuffisance rénale débutante. L'asepsie doit être chirurgicale : toilette soigneuse du méat urétral, utilisation de gants stériles, mise en place de champs stériles.

- Le sondage doit être atraumatique. La sonde doit être souple. Sa lubrification soigneuse, abondante et étendue à l'aide d'un lubrifiant stérile diminuera le risque de fausse route. Un gel stérile de lidocaïne améliorera la tolérance et peut suffire à lubrifier.

- L'introduction doit être faite avec douceur, la verge tendue au zénith. Après avoir franchi l'urètre antérieur, la sonde sera poussée vers la zone bulbaire, toujours progressivement.

- Une fois la sonde en place et le ballonnet gonflé sans difficulté, il faut la raccorder, toujours aseptiquement, à un collecteur d'urine stérile et ne plus la déconnecter sans nécessité absolue.

v Le cathéter suspubien :

La pose d'un trocart sus-pubien impose les mêmes conditions d'asepsie rigoureuse : rasage suspubien, badigeonnage à l'aide d'une solution antiseptique stérile, champs et gants stériles.

- Le cathéter sus-pubien ne sera posé que si l'on est absolument certain de la présence d'un globe vésical. En cas de doute, la ponction sus-pubienne sera guidée par échographie.

- L'anesthésie locale sera réalisée à l'aiguille fine qui infiltrera progressivement les différents plans pariétaux, jusqu'à la vessie. L'aspiration de quelques millilitres d'urine dans la seringue en fin d'infiltration confirme la présence d'un globe suffisant. Une moucheture est faite au bistouri sur la peau, sur la ligne médiane, un à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne. Le trocart sera enfoncé perpendiculairement à la peau. La longueur de cathéter enfoncée doit être suffisante pour s'enrouler dans la vessie. Enfin, il est fixé à la peau puis raccordé à un système collecteur.

Le drainage étant réalisé, la vidange vésicale ne doit pas dépasser 500cc/h pour ne pas entrainer une hémorragie à vacuo. Un prélévement pour examen cytobactériologique doit être réalisé. Une réhydratation doit être démarrée soit par voie orale ou par voie intraveineuse si une hospitalisation est prévue pour éviter les complications secondaires à la levée d’obstacle.  L’apport de base est généralement de 2l/j avec compensation du 1/3 de la diurèse au delà de 2500 ml / j.

Un bilan hydroéléctolytique avec fonction rénale doit être demandé pour guêtter une éventuelle insuffisance rénale ou des troubles ioniques.

Tableau récapitulatif des indications et contre indications des méthodes de drainage vésical.

4)    Les étiologies :

Plusieurs étiologies sont responsables de la RAU et doivent être recherché et traitée pour éviter une éventuelle récidive

a)    La pathologie prostatique :

C'est le facteur de survenue le plus fréquent de rétention aiguë d'urine. Ce serait la première manifestation d'une pathologie prostatique dans 30 à 40 % des cas. Elle peut être secondaire à une hypertrophie bénigne de prostate, un adénocarcinome prostatique ou à une prostatite. (2, 3)

b)    Les obstacles cervicaux urétraux :

Il peut s’agir d’une sclérose du col vésical au décours d’une adénomectomie, d’un calcul vésical entrainant un effet à clapet, une sténose du méat urétral suite à une méatite ou à un phimosis, une sténose de l’urètre suite à une urétrite ou à un traumatisme du bassin ou iatrogène (sondage, endoscopie...), valve de l’urétre posterieur chez le garçon, un corps étranger intra-urétral, ou une tumeur urétrale...

c)     Causes anorectales :

La chirurgie des lésions bénignes anorectales telles la cure d'hémorroïdes,  une thrombose hémorroïdaire, une fissure anorectale, une constipation sévère avec fécalomes, des rapports anaux peuvent engendrer une rétention aiguë. L'étiologie classiquement évoquée est une inhibition parasympathique du détrusor par une afférence du nerf honteux interne. (4)

d)    Rétention postopératoire :

Elle peut survenir après toute chirurgie, plus particulièrement en cas d'anesthésie péridurale car la drogue injectée inhibe l'activité vésicale pendant plusieurs heures. L'hyperdiurèse de ces malades perfusés peut en l'absence de sondage, dist