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1. Définition du symptôme
- La céphalée est une douleur ressentie au niveau de a tête.
- Il s’agit le plus souvent d’une douleur de type projeté car les structures sensibles sont profondes : méninges, vaisseaux, nerfs sensitifs et périoste.
- Le diagnostic différentiel est topographique : les algies faciles et les cervicalgies ne sont pas des céphalées. Migraine n’est pas synonyme de céphalée.
2. Analyse des caractéristiques
La clé du diagnostic est fournie par les données d’interrogatoire. Celui-ci précise :
- L’intensité de la douleur : simple gêne à douleur intolérable.
- La topographie globale, localisée (frontale, du vertex, occipitale), hémi crânienne (fixe ou alternante
- La qualité : décharges électriques, douleurs pulsatiles, paresthésies diverses.
- Les caractères temporels : ancienneté, durée (continue ou paroxystique), périodicité (nycthémérale, hebdomadaire, mensuelle, annuelle).
- Les facteurs, provoquant ou favorisant : traumatisme, zone gâchette, effort, attention et tension mentale, facteurs alimentaires …
- Les antécédents familiaux de céphalées comparables
3. Recherche d’un contexte
- Certains signes d’accompagnement sont rapportés par le malade dés l’interrogatoire : signes vasomoteurs, signes digestifs, signes fonctionnels divers et variés d’allure névrotique.
- Mais c’est surtout par l’examen clinique le médecin de ville cherchera des arguments en faveur d’une céphalée aiguë symptomatique
.Troubles de conscience ;
.Syndrome méningé devant une céphalée aiguë ou apyrétique. Fébrile, elle oriente vers une méningite non fébrile elle peut faire suspecter une hémorragie méningée surtout si le malade est agité,
. Une hypotension intracrânienne (HIC) révélant une tumeur cérébrale allant en s’aggravant,
. Des signes de localisation neurologique : crises épileptiques partielles, secondairement généralisées ou non, signes déficitaires de tous types : moteurs, sensitifs, cérébelleux, atteinte des nerfs crâniens,
. Des signes visuels comme une baisse brutale de l’acuité visuelle orientant lors d’une céphalée unilatérale, vers une rare mais classique maladie de Horton, une paralyse du VI évocatrice d’HIC,
. Des signes généraux : hypertension artérielle de céphalées matinales, volontiers occipitales.
4. Examens complémentaires
- Seules 10 % des céphalées justifient des examens complémentaires. Devant un symptôme méningé non fébrile faisant évoquer une hémorragie méningée, le scanner sans injection s’impose en milieu hospitalier. Dans 10 % des cas, la présence de sang peut ne pas être détectée et il est nécessaire dés la moindre présomption d’hémorragie méningée, d’avoir recours à un examen du liquide céphalorachidien par ponction lombaire en milieu neurologique.
- Un syndrome méningé fébrile faisant évoquer une méningite justifie l’analyse du liquide céphalo-rachidien par ponction lombaire.
- Toute céphalée accompagnée de signes de localisation impose d’emblée une IRM si possible, ou une densitomètre si seul celle-ci est disponible.
- Des examens biologiques : numération formule sanguine, vitesse de sédimentation et marqueurs de l’inflammation sont indispensables si on évoque un processus infectieux (méningite, sinusite) ou inflammatoire (maladie de Horton).
- Une consultation rapide auprès d’un spécialiste ophtalmologiste (pour mesure des pressions oculaires, stomatologiste) peut être nécessaire si les caractéristiques des douleurs font évoquer ces diagnostics de spécialité.
- La radiographie simple du crâne est inutile sauf si une maladie de Paget est évoquée, mais .la douleur est rarement aiguë
5. Stratégie du raisonnement
- L'essentiel de la démarche diagnostique repose sur les caractéristiques sémiologiques et le contexte de survenue.
- Une céphalée ancienne, connue, éventuellement périodique est vraisemblablement une migraine.
- Une céphalée d'apparition récente (quelques semaines) et éventuellement d'intensité croissante et de durée de plus en plus longue pouvant devenir permanente doit faire rechercher une tumeur intracrânienne.
- Une céphalée subaiguë (depuis quelques jours), aiguë (depuis quelques heures) peut être due à une méningite ou à un processus occupant intracrânien, rapidement évolutif (abcès, hématome). Lorsque la céphalée est suraiguë, en coup de poignard, elle est très évocatrice d'une hémorragie méningée.
- Cependant, un céphalalgique chronique connu peut avoir une nouvelle cause de céphalée et donc toute modification de la symptomatologie est à prendre en considération.
- Devant l'apparition d'une céphalée aiguë, il ne faut ni minimiser le symptôme, ni se précipiter sans argument sur les explorations complémentaires.
- Un traitement antalgique peut être nécessaires si la céphalée est très douloureuse mais il ne doit, dans la mesure du possible, n'être administré que si le diagnostic étiologique a été établi. Un accès migraineux justifie un traitement antalgique banal ou un antimigraineux spécifique. Une céphalée d'autre nature est traitée par les antalgiques banaux.
6. Liste des pathologies
- La seule urgence véritable est l'hémorragie méningée ou méningo-encéphalite ou cérébrale qui peut être rapidement évolutive en quelques minutes ou quelques heures. Elle impose donc l'hospitalisation d'urgence, éventuellement par ambulance SAMU.
- Les céphalées symptomatiques sont les moins fréquentes, qu'elle soient neurologiques comme les tumeurs, les affections méningées, les accidents vasculaires cérébraux notamment, hémorragiques, qu'elles soient liées à une pathologie générale comme les céphalées de l'hypertension artérielle, de la maladie de Horton ou maladie de Paget, ou qu'elles soient une céphalée des spécialistes ophtalmologistes, ORL ou stomatologistes. Elles justifient un bilan neurologique rapide.
- Les céphalées migraineuses et les céphalées primitives représentent environ 15 % de l'ensemble des céphalées. Elles pouvant nécessiter un traitement d'urgence.
- Les céphalées psychogènes sont les plus fréquentes. Elles sont parfois secondaires à une cause favorisante comme un traumatisme crânio-cervical (à condition d'avoir éliminé la possibilité d'un hématome sous dural chronique). Ces céphalées psychogènes ne demandent aucun examen complémentaire même pour rassurer le malade. Le traitement repose sur les antidépresseurs et / ou anxiolytiques ou, simplement, sur une psychothérapie.
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