Mr. H. 59 ans; boucher, consulte pour une douleur basithoracique gauche rebelle aux antalgiques avec une opacité de l'hémithorax droit avec une lyse de la 4ème cote droite et un épanchement sous pulmonaire droit,
Examen clinique : Dyspnée à l'effort, toux irritative sèche, douleur de la base thoracique gauche Tuméfaction au niveau du 1/3 supérieur de l'hémithorax droit, Matité basale droite, Les aires ganglionnaires sont libres Abdomen souple , les orifices inguinaux sont indolores Hypoventilation alvéolaire basale droite
Radiographie thoracique: Opacité pariétale de l'hémithorax supérieur droit. Lyse de la 4 ème cote droite Epanchement sous pulmonaire droit
Echographie thoraco-abdomino-pelvienne: Confirme l'épanchement pleural droit de moyenne abondance Masse tissulaire latero-apicale droite hypertrophie prostatique
Ponction-Biopsie pleurale à l'aiguille de Catelmane 800 CC de liquide séro-hématique Biopsie: 3 fragments de plèvre et 300 cc de liquide pleural pour la cytologie BK négatif Numération mixte, Rivalta négative
Biologie: Syndrome inflammatoire : VS et CRP élevées Bilan hépatique, ionique et rénal normal, calcémie normale PSA et phosphatases acides augmentés
Fibroscopie bronchique: Orifices bronchiques libres Biopsie des éperons bronchiques ne montre pas de cellules malignes.
TDM thoraco-abdomino-pelvienne: Opacité pariétale en jonction de la 4ème cote droite avec un aspect lytique Comblement du cul de sac droit et pleurésie gauche ! Pas d'atteinte abdominale, Hypertrophie prostatique irrégulière.
Biopsie scannoguidée de l'opacité pariétale , l'anapath ne montre pas de cellules suspectes.
Biopsie prostatique est pratiquée - entre temps les résultats de la biopsie pleurale concluent à un carcinome indifférencié probablement prostatique.
Le diagnostic retenu est celui d'une néoplasie prostatique métastatique,
- Cela explique t-il la douleur basale gauche ?
- Peut-être cette douleur est due à la pleurésie ?
L'attitude thérapeutique (chirurgie et chimiothérapie) est expliquée au patient, qui refuse tout en bloc et ne demande que de lui calmer la douleur!
Désarrois ! faute de moyens et de protection sociale !?
Mis sous TEMGESIC s/c et Efferalgan-Codéine per os
3 semaines plus tard , le patient revient pour une dyspnée et exagération de la douleur!
L'examen clinique révèle une matité gauche franche avec hypoventilation alvéolaire
Une radiographie thoracique montre une pleurésie gauche d'aspect Festonné
Une ponction pleurale retire 500 cc de liquide jaune citrin à fond hémorragique Une biopsie pleurale est réalisée ramenant 4 fragments ( avec une arrière idée de reconfirmer le diagnostic) 40 cc du liquide pleural est envoyé à la cytologie qui ne montre pas de cellules suspectes.
La surprise fut celle de la biopsie quelques jours plus tard:!?
Il s'agit d'un Mésothéliomepleural malin ( le patient est boucher , alors que le Mésothéliomeest dû à l'inhalation des fibres d'amiante ?)
Voilà enfin ce qui explique la douleur basale gauche depuis le début de ce paradoxe clinico-radiologique ?
Une reprise de l'interrogatoire révèle que Mr H. travaillait dans le bâtiment , puis mécanicien avant d'être boucher !
- Dans le bâtiment il y a des flocons d'amiante - Dans la mécanique , il ya les garnitures des plaquettes et les tambours de freins
Ce paradoxe clinico-radiologique est due à 2 entités pathologiques différentes.:
1) La doléance clinique (douleur) est due au Mésothéliomepleural
2) L'atteinte radiologique est due aux métastases du cancer de la prostate.
Conclusion:Un interrogatoire minutieux équivaut à un bon examen clinique.
Commentaire: Le Mésothéliomepleural est dû à une inhalation de poussière d'amiante , connu depuis 1960 . Le délais d'exposition est environ une dizaine d'années mais des fois ce délais peut être court. Le tabagisme augmente le risque et précipite le pronostic. Les manifestations sont tardives, une douleur thoracique souvent banale, trainante, rebelle dés fois aux antalgiques. la pleurésie et la dyspnée souvent présentes La radiographie est sans intérêts sauf quant il y a une pleurésie ou d'importantes plaques pleurales. La TDM est de grande utilité. Le diagnostique est confirmé par la biopsie pleurale ou la thoracoscopie Le traitement au stade précoce est la chirurgie puis la radiothérapie, la chimiothérapie ne sera que palliative. Le pronostic est fatal environ un an de survie après la découverte du diagnostic La prévention est capitale : suppression des flocages d'amiante . N.B. L'amiante interdite en France depuis 1997
Auteur : Dr M. ALIATI
Paradoxe clini-radiologique
visualisée 2733 fois , ajoutée le 01/01/2010
